提出外部上訴

紐約州外部上訴

如果您的保險公司或 HMO 以非醫療必要性、實驗性/研究性或網路外為由拒絕提供醫療保健服務，您有權向金融服務部（DFS）提出上訴。這種上訴被稱為外部上訴。當醫療保健服務被拒絕時，醫療保健提供者也有權（同時或追溯）提出外部上訴。

先前的外部上訴決定

使用我們的外部上訴數據庫搜索和審查事先的外部上訴決定。數據可以按年份，診斷，治療或關鍵詞（例如癌症，呼吸暫停等）進行搜索。

截止日

你必須在對健康計劃的內部申訴作出最終不利決定之日起4個月內向DFS提交申訴申請，或放棄內部申訴程式。如果你的健康計劃提供二級內部上訴，你不必提出，但如果你提出，你仍必須在第一次上訴決定后的 4 個月內向 DFS 提交外部上訴。如果DFS在4個月內沒有收到你的申請，你將沒有資格進行外部上訴。代表自己提出上訴的提供者必須在最終不利裁決后的 60 天內提交外部上訴。

費用

健康計劃可能會對每次上訴收取 25.00 美元的費用（但在單個計劃年度內不超過 75.00 美元）。對於Medicaid，Child Health Plus，Family Health Plus承保的患者，或者如果該費用造成困難，則免除該費用。健康計劃可能會向提供者收取每次上訴 50.00 美元的費用。如果外部上訴代理推翻拒絕，該費用將退還。

無意外法案（NSA）

如果您的健康計劃因以下任何原因而發出最終不利決定，您可以提出外部上訴：

健康計劃確定接受的網路外緊急服務不是緊急情況
健康計劃確定收到的網路外服務不符合意外帳單的條件
您的緊急服務帳單或意外帳單的費用分攤不正確
有一個問題，即您收到的網路外護理索賠是否由提供者正確編碼並準確反映了您接受的治療，以及與費用分攤和意外計費相關的相關 NSA 保護。

加急（快速跟踪）外部上訴

為了加快外部上訴，拒絕必須涉及患者接受緊急服務並繼續住院的入院、護理可用性、繼續住院或醫療保健服務，或者患者的醫生必須證明患者沒有接受治療，並且 30 天的時間框架將嚴重危及患者的生命，健康，或恢復最大功能的能力，或延遲將對患者的健康構成迫在眉睫或嚴重的威脅，或者患者患有可能嚴重危及他或她的生命、健康或恢復最大功能的能力的健康情況，或正在接受使用非處方藥的當前治療過程。

患者可以同時要求加急內部和外部上訴。

即使尚未提交患者的所有醫療資訊，也將在72小時內（非處方藥為24小時）做出加急外部上訴的決定。

提交（或向外部上訴添加信息）

在線填寫 紐約州外部上訴申請 。我們的外部上訴申請說明可以説明您提交申請。

要開始使用，請訪問DFS入口網站：

DFS 入口網站

如果符合資格，DFS 將由獨立的外部上訴代理人審查上訴，該上訴將推翻（全部或部分）或維持拒絕。

表格

請使用以下連結下載申訴所需的表格。如果您在提交上訴後發送這些信息，請在表格上註明 DFS 案件編號。如果沒有所有必要文件，則無法完成對外上訴的資格審查。

病人同意發放記錄

連結至表單	描述
患者同意書	此表格將用於獲取受隱私保護的醫療記錄。需要實際簽名。此表格必須由患者或其授權代表簽署。如果患者是未成年人，則該文件必須由父母或法定監護人簽署。如果患者已死亡，該文件必須由患者的醫療保健代理人或遺囑執行人簽署。如��由監護人、醫療保健代理人或遺囑執行人簽署，則應包括法律證明檔的副本。

連結至表單

描述

患者同意書

此表格將用於獲取受隱私保護的醫療記錄。需要實際簽名。此表格必須由患者或其授權代表簽署。如果患者是未成年人，則該文件必須由父母或法定監護人簽署。如果患者已死亡，該文件必須由患者的醫療保健代理人或遺囑執行人簽署。如��由監護人、醫療保健代理人或遺囑執行人簽署，則應包括法律證明檔的副本。

醫師證明表

根據您的上訴類型，可能需要以下醫生證明表格之一。需要實際簽名。要對實驗/研究、臨床試驗、網路外服務或網路外轉診拒絕提出上訴，醫生必須獲得許可和董事會認證或董事會資格，並有資格在適合治療患者的實踐領域執業。對於罕見病上訴，醫生必須滿足上述要求，但可能與患者的主治醫生不同。

連結至表單	描述
綜合醫師證明表	適用於所有上訴類型
醫療必要性 — 加急	此表格僅適用於加急醫療必要性上訴。標準的醫療必要性上訴不需要醫生證明。
實驗/研究性	標準健康服務或程序無效，或在醫療上不適當，或者沒有更有益的標準健康服務或醫療計劃涵蓋的程序。
臨床試驗	存在一項臨床試驗，該試驗是開放的，患者有資格並且已經或將會被接受。
罕見疾病	證明醫生可能與患者的治療醫生不同。患者患有罕見的疾病或疾病，沒有標準治療可能比所要求的服務對患者更具臨床效益。所要求的服務很可能會使患者在治療患者的罕見疾病時受益，這樣的好處超過了服務的風險。
網外轉介	健康計劃沒有提供適當培訓和經驗的網絡內提供者，以滿足患者的醫療保健需求。
網外服務	健康計劃提供的替代網路內服務與網外服務沒有重大不同。
處方例外 — 加急	患者的醫生或處方人必須完成此證明，以獲得任何加急處方的例外申訴。標準處方異常申訴不需要醫師證明

對外上訴代理

當您的上訴被分配給外部上訴代理人時，您將收到通知，他將要求提供證明文件。立即回應該要求。一旦代理作出決定，將不會考慮其他信息。代理人將在 72 小時內做出加急上訴（或非處方藥物 24 小時），或標準上訴的 30 天內（非處方藥物為 72 小時）作出決定。外部上訴代理人的決定對患者和患者的健康計劃具有約束力。

Medicare 承保的患者沒有資格獲得外部上訴，應致電（800） MEDICARE 或訪問 www.medicare.gov。常規醫療補助計劃承保的患者沒有資格獲得外部上訴，但是，醫療補助管理式 醫療計劃承 保的患者有資格。所有醫療補助患者也可以要求公平聽證會，公平聽證會的決定將是適用的決定。致電（800） 342-3334 或訪問 otda.ny.gov/hearings 瞭解公平聽證會資訊。