Appello esterno dello Stato di New York
Se il tuo assicuratore o HMO nega i servizi di assistenza sanitaria in quanto non necessari dal punto di vista medico, sperimentali/sperimentali o fuori rete, hai il diritto di presentare ricorso al Dipartimento dei servizi finanziari (DFS). Questo ricorso è noto come ricorso esterno. I fornitori di assistenza sanitaria hanno anche il diritto a un ricorso esterno quando i servizi di assistenza sanitaria vengono negati (contemporaneamente o retroattivamente).
Decisioni preliminari di ricorso esterno
Cerca e rivedi le precedenti decisioni di ricorso esterno utilizzando il nostro database dei ricorsi esterni. I dati possono essere ricercati per anno, diagnosi, trattamento o parole chiave come cancro, apnea, ecc.
Scadenze
L'Utente deve inviare una domanda di ricorso a DFS entro 4 mesi dalla data della decisione finale negativa del ricorso interno con il piano sanitario o della rinuncia alla procedura di ricorso interno. Se il tuo piano sanitario offre un ricorso interno di secondo livello, non devi presentarne uno, ma se lo fai, devi comunque presentare un ricorso esterno a DFS entro 4 mesi dalla prima decisione di ricorso. Se DFS non riceve la tua candidatura entro 4 mesi, non avrai diritto a un ricorso esterno. I fornitori che presentano ricorso per proprio conto devono presentare un ricorso esterno entro 60 giorni dalla decisione negativa finale.
Commissioni
I piani sanitari possono addebitare una commissione di $ 25,00 per ricorso (ma non più di $ 75,00 in un singolo anno del piano). La tariffa è esente per i pazienti che sono coperti da Medicaid, Child Health Plus, Family Health Plus o se la tariffa rappresenta una difficoltà. I piani sanitari possono addebitare ai fornitori una commissione di $ 50.00 per ricorso. La tassa verrà restituita se l'agente di ricorso esterno annulla il rifiuto.
Il No Surprises Act (NSA)
È possibile presentare un ricorso esterno se il piano sanitario ha emesso una decisione finale negativa per uno dei seguenti motivi:
- Il piano sanitario ha stabilito che i servizi di emergenza fuori rete ricevuti non erano emergenze
- Il piano sanitario ha stabilito che i servizi fuori rete ricevuti non si qualificano come fattura a sorpresa
- Alla fattura è stata applicata una condivisione dei costi errata per i servizi di emergenza o per una fattura a sorpresa
- C'è una domanda sul fatto che la richiesta di assistenza al di fuori della rete che hai ricevuto sia stata codificata correttamente dal fornitore e rifletta accuratamente il trattamento che hai ricevuto e le protezioni NSA associate relative alla condivisione dei costi e alla fatturazione a sorpresa.
Ricorsi esterni accelerati (accelerati)
Affinché un ricorso esterno sia accelerato, il diniego deve riguardare un ricovero, la disponibilità di cure, la prosecuzione della degenza o un servizio di assistenza sanitaria per il quale il paziente ha ricevuto servizi di emergenza e rimane ricoverato in ospedale o il medico del paziente deve attestare che il paziente non ha ricevuto il trattamento e un periodo di 30 giorni metterebbe seriamente a repentaglio la vita del paziente, salute, o capacità di riacquistare la massima funzionalità, o un ritardo rappresenterà una minaccia imminente o grave per la salute del paziente, o il paziente soffre di una condizione di salute che può seriamente mettere a repentaglio la sua vita, la sua salute o la sua capacità di riacquistare la massima funzionalità, o è sottoposto a un corso di trattamento in corso utilizzando un farmaco non formulario.
Un paziente può richiedere un ricorso interno ed esterno accelerato allo stesso tempo.
Una decisione su un ricorso esterno accelerato sarà presa entro 72 ore (o 24 ore per un farmaco non formulario), anche se tutte le informazioni mediche del paziente non sono ancora state presentate.
Presentare (o aggiungere informazioni a) un ricorso esterno
Completare online la domanda di ricorso esternoNew York State . Le nostre Istruzioni per la domanda di ricorso esterno possono aiutarti con la tua presentazione.
Per iniziare, visita il portale DFS:
Se idoneo, DFS farà esaminare il ricorso da un agente esterno indipendente per i ricorsi che annullerà (in tutto o in parte) o confermerà il rifiuto.
Moduli
Utilizzate i link sottostanti per scaricare i moduli necessari per il vostro appello. Se si inviano questi moduli dopo che l'appello è stato presentato, si prega di includere il numero del caso DFS sul modulo (o sui moduli). L'esame di ammissibilità dell'appello esterno non può essere completato senza tutti i documenti richiesti.
Consenso del paziente al rilascio della documentazione
| Link al modulo | Descrizione |
|---|---|
| Modulo di consenso del paziente | Questo modulo verrà utilizzato per ottenere cartelle cliniche protette dalla privacy. È richiesta una firma effettiva. Questo modulo deve essere firmato dal paziente o dal suo rappresentante autorizzato. Se il paziente è minorenne, il documento deve essere firmato dal genitore o dal tutore legale. Se il paziente è deceduto, il documento deve essere firmato dal procuratore sanitario o dall'esecutore testamentario del paziente. Se firmato da un tutore, da un procuratore sanitario o da un esecutore testamentario, è necessario allegare una copia del documento giustificativo legale. |
Modulo di attestazione del medico
A seconda del tipo di ricorso, potrebbe essere richiesto uno dei moduli di attestazione medica riportati di seguito. È richiesta una firma effettiva. Per presentare ricorso contro un test sperimentale/sperimentale, clinico, un servizio fuori rete o un rifiuto di rinvio fuori rete, il medico deve essere autorizzato e certificato dal consiglio o idoneo al consiglio e qualificato per esercitare nell'area di pratica appropriata per trattare il paziente. Per un ricorso per una malattia rara, un medico deve soddisfare i requisiti di cui sopra, ma può essere diverso dal medico curante del paziente.
| Link al modulo | Descrizione |
|---|---|
| Modulo completo di attestazione medica | Per tutti i tipi di appello |
| Necessità medica: accelerata | Questo modulo è necessario solo per i ricorsi accelerati per necessità medica. Non è richiesta alcuna attestazione medica per i ricorsi standard per necessità medica. |
| Sperimentale/Investigazionale | I servizi o le procedure sanitarie standard sono stati inefficaci o sarebbero inappropriati dal punto di vista medico, oppure non esiste un servizio sanitario standard più vantaggioso o una procedura coperta dal piano sanitario. |
| Sperimentazione clinica | Esiste una sperimentazione clinica aperta, per la quale il paziente è idoneo ed è stato o sarà probabilmente accettato. |
| Malattie rare | Il medico attestatore può essere diverso dal medico curante del paziente. Il paziente è affetto da una condizione o malattia rara per la quale non esiste un trattamento standard che possa essere clinicamente più vantaggioso per il paziente rispetto al servizio richiesto. È probabile che la prestazione richiesta sia utile al paziente per il trattamento della sua malattia rara e che tale beneficio sia superiore al rischio della prestazione. |
| Referral fuori rete | Il piano sanitario non dispone di un fornitore in rete con la formazione e l'esperienza appropriate per soddisfare le esigenze di assistenza sanitaria del paziente. |
| Servizio fuori rete | Il piano sanitario offre un servizio in rete alternativo che non è sostanzialmente diverso dal servizio fuori rete. |
| Eccezione formulario - Expedited | Il medico o il prescrittore del paziente deve compilare questo attestato per qualsiasi ricorso accelerato all'eccezione formulativa. Non è richiesta l'attestazione del medico per i ricorsi standard di Eccezione al Formulario. |
L'agente di ricorso esterno
Riceverai una notifica quando il tuo ricorso verrà assegnato a un agente di ricorso esterno, che richiederà documenti giustificativi. Rispondere immediatamente a tale richiesta. Una volta che l'agente prende una decisione, non verranno prese in considerazione ulteriori informazioni. L'agente prenderà una decisione entro 72 ore per i ricorsi accelerati (o 24 ore per un farmaco non formulario), o 30 giorni per i ricorsi standard (o 72 ore per un farmaco non formulario). La decisione dell'agente di ricorso esterno è vincolante per il paziente e per il piano sanitario del paziente.
I pazienti coperti da Medicare non possono beneficiare di un ricorso esterno e devono chiamare il numero (800) MEDICARE o visitare www.medicare.gov. I pazienti coperti da Medicaid regolare non sono idonei per un ricorso esterno, tuttavia, i pazienti coperti da un piano di assistenza gestita Medicaid sono idonei. Tutti i pazienti Medicaid possono anche richiedere un'udienza equa e la decisione dell'udienza equa sarà quella che si applica. Chiama il numero (800) 342-3334 o visita otda.ny.gov/hearings per informazioni sull'udito .
Domande?
Per domande o assistenza con un'applicazione, chiamare il numero (800) 400-8882 o inviare un'e-mail a [email protected]. Se stai inviando un fax per un appello rapido, chiama il numero (888) 990-3991.
Moduli di ricorso esterno in formato cartaceo
È preferibile l'invio online, ma è possibile compilare il modulo PDF compilabile di seguito e inviarlo via e-mail a [email protected], via fax al numero (800) 332-2729 o tramite posta certificata/raccomandata al Department of Financial Services, 99 Washington Avenue, Box 177, Albany, NY 12210.
- Domanda di ricorso esterno dello Stato di New York (PDF compilabile)
- Istruzioni per la presentazione di un ricorso esterno
Modulo di ricorso esterno in altre lingue
Istruzioni per la presentazione di ricorso esterno in altre lingue
Accesso alla lingua
Il nostro obiettivo è quello di fornirvi servizi di traduzione e interpretazione soddisfacenti. Se ritenete che vi siano stati negati documenti tradotti o servizi di interpretariato e volete presentare un reclamo, visitate la pagina Language Access Information (Informazioni sull'accesso alla lingua).