نیویارک اسٹیٹ بیرونی اپیل
اگر آپ کا بیمہ کنندہ یا HMO صحت کی دیکھ بھال کی خدمات کو طبی طور پر ضروری، تجرباتی/تحقیقاتی یا نیٹ ورک سے باہر قرار دیتے ہیں، تو آپ کو محکمہ مالیاتی خدمات (DFS) میں اپیل کرنے کا حق حاصل ہے۔ اس اپیل کو بیرونی اپیل کے نام سے جانا جاتا ہے۔ صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کے پاس بھی بیرونی اپیل کا حق ہے جب صحت کی دیکھ بھال کی خدمات سے انکار کیا جاتا ہے (ایک ساتھ یا سابقہ طور پر)۔
پیشگی بیرونی اپیل کے فیصلے
ہمارے ایکسٹرنل اپیل ڈیٹا بیس کا استعمال کرتے ہوئے پہلے بیرونی اپیل کے فیصلوں کو تلاش کریں اور ان کا جائزہ لیں۔ ڈیٹا کو سال، تشخیص، علاج، یا کلیدی الفاظ جیسے کینسر، شواسرودھ، وغیرہ کے لحاظ سے تلاش کیا جا سکتا ہے۔
ڈیڈ لائنز
آپ کو صحت کے منصوبے کے ساتھ اپنی داخلی اپیل، یا داخلی اپیل کے عمل سے دستبرداری کی تاریخ سے 4 ماہ کے اندر DFS کو اپیل کی درخواست بھیجنی ہوگی۔ اگر آپ کا ہیلتھ پلان دوسرے درجے کی اندرونی اپیل پیش کرتا ہے، تو آپ کو اسے دائر کرنے کی ضرورت نہیں ہے، لیکن اگر آپ ایسا کرتے ہیں، تو پھر بھی آپ کو پہلی اپیل کے فیصلے کے 4 ماہ کے اندر DFS کو ایک بیرونی اپیل جم�� کرانی ہوگی۔ اگر DFS کو آپ کی درخواست 4 ماہ کے اندر موصول نہیں ہوتی ہے، تو آپ بیرونی اپیل کے اہل نہیں ہوں گے۔ اپنی طرف سے اپیل کرنے والے فراہم کنندگان کو حتمی منفی فیصلہ کے 60 دنوں کے اندر ایک بیرونی اپیل جمع کرانی ہوگی۔
فیس
ہیلتھ پلانز فی اپیل $25.00 فیس لے سکتے ہیں (لیکن ایک پلان سال میں $75.00 سے زیادہ نہیں۔) یہ فیس ان مریضوں کے لیے معاف کر دی جاتی ہے جو Medicaid، چائلڈ ہیلتھ پلس، فیملی ہیلتھ پلس کے تحت آتے ہیں، یا اگر فیس کوئی مشکل پیش کرتی ہے۔ ہیلتھ پلان فراہم کرنے والوں سے فی اپیل $50.00 فیس وصول کر سکتے ہیں۔ اگر بیرونی اپیل ایجنٹ انکار کو الٹ دیتا ہے تو فیس واپس کر دی جائے گی۔
نو سرپرائز ایکٹ (NSA)
آپ ایک بیرونی اپیل دائر کر سکتے ہیں اگر آپ کے ہیلتھ پلان نے درج ذیل وجوہات میں سے کسی کی وجہ سے حتمی منفی فیصلہ جاری کیا:
- ہیلتھ پلان نے اس بات کا تعین کیا کہ نیٹ ورک سے باہر موصول ہونے والی ہنگامی خدمات ہنگامی صورتحال نہیں تھیں۔
- ہیلتھ پلان نے اس بات کا تعین کیا کہ نیٹ ورک سے باہر موصول ہونے والی خدمات سرپرائز بل کے طور پر اہل نہیں ہیں۔
- آپ کے بل پر یا تو ہنگامی خدمات یا سرپرائز بل کے لیے لاگت کا غلط اشتراک لاگو کیا گیا تھا۔
- اس بارے میں ایک سوال ہے کہ آیا آپ کو موصول ہونے والے نیٹ ورک سے باہر کی دیکھ بھال کے دعوے کو فراہم کنندہ کے ذریعہ صحیح طریقے سے کوڈ کیا گیا تھا اور آپ کو موصول ہونے والے علاج اور لاگت کے اشتراک اور سرپرائز بلنگ سے متعلقہ NSA تحفظات کی صحیح عکاسی کرتا ہے۔
تیز رفتار (تیز ٹریک شدہ) بیرونی اپیلیں۔
کسی بیرونی اپیل کو تیز کرنے کے لیے، انکار میں داخلے، دیکھ بھال کی دستیابی، مسلسل قیام، یا صحت کی دیکھ بھال کی خدمت سے متعلق ہونا چاہیے جس کے لیے مریض نے ہنگامی خدمات حاصل کیں اور وہ ہسپتال میں داخل رہے یا مریض کے معالج کو یہ تصدیق کرنی چاہیے کہ مریض نے علاج نہیں کیا ہے۔ اور 30 دن کا ٹائم فریم مریض کی زندگی، صحت، یا زیادہ سے زیادہ کام کرنے کی صلاحیت کو سنجیدگی سے خطرے میں ڈال دے گا، یا تاخیر سے مریض کی صحت کے لیے ایک آسنن یا سنگین خطرہ ہو گا، یا مریض کسی ایسی صحت کی حالت میں مبتلا ہے جو سنگین طور پر خطرے میں پڑ سکتی ہے۔ اس کی زندگی، صحت، یا زیادہ سے زیادہ کام دوبارہ حاصل کرنے کی صلاحیت، یا کسی غیر فارمولری دوائی کا استعمال کرتے ہوئے علاج کے موجودہ کورس سے گزر رہا ہے۔
ایک مریض ایک ہی وقت میں تیز رفتار اندرونی اور بیرونی اپیل کی درخواست کر سکتا ہے۔
ایک تیز خارجی اپیل پر فیصلہ 72 گھنٹے (یا غیر فارمولری دوائی کے لیے 24 گھنٹے) کے اندر کیا جائے گا، چاہے مریض کی تمام طبی معلومات ابھی تک جمع نہ کروائی گئی ہوں۔
ایک بیرونی اپیل جمع کروائیں (یا اس میں معلومات شامل کریں)
New York State ایکسٹرنل اپیل کی درخواست آن لائن مکمل کریں۔ ہماری بیرونی اپیل کی درخواست کی ہدایات آپ کی جمع کرانے میں مدد کر سکتی ہیں۔
شروع کرنے کے لیے DFS پورٹل دیکھیں:
اگر اہل ہو تو، DFS کے پاس ایک آزاد بیرونی اپیل ایجنٹ کے ذریعے اپیل کا جائزہ لیا جائے گا جو یا تو الٹ جائے گا (مکمل یا جزوی طور پر) یا انکار کو برقرار رکھے گا۔
فارمز
اپنی اپیل کے لیے ضروری فارم (فارمز) ڈاؤن لوڈ کرنے کے لیے نیچے دیے گئے لنکس کا استعمال کریں۔ اگر آپ یہ اپیل جمع کروانے کے بعد بھیجتے ہیں، تو براہ کرم فارم (فارمز) پر DFS کیس نمبر شامل کریں۔ بیرونی اپیل کی اہلیت کی جانچ تمام مطلوبہ دستاویزات کے بغیر مکمل نہیں کی جا سکتی۔
ریکارڈ کی رہائی کے لیے مریض کی رضامندی۔
| فارم سے لنک کریں۔ | تفصیل |
|---|---|
| مریض کی رضامندی کا فارم | اس فارم کا استعمال رازداری سے محفوظ میڈیکل ریکارڈ حاصل کرنے کے لیے کیا جائے گا۔ ایک حقیقی دستخط درکار ہے۔ اس فارم پر مریض یا ان کے مجاز نمائندے کے دستخط ہونے چاہئیں۔ اگر مریض نابالغ ہے، تو دستاویز پر والدین یا قانونی سرپرست کے دستخط ہونے چاہئیں۔ اگر مریض فوت ہوگیا ہے، تو دستاویز پر مریض کے ہیلتھ کیئر پراکسی یا ایگزیکیوٹر کے دستخط ہونے چاہئیں۔ اگر سرپرست، ہیلتھ کیئر پراکسی یا ایگزیکیوٹر کے دستخط ہیں، تو قانونی معاون دستاویز کی ایک کاپی شامل کی جانی چاہیے۔ |
معالج کی تصدیق کا فارم
آپ کی اپیل کی قسم کے لحاظ سے ذیل میں ڈاکٹر کے تصدیقی فارم میں سے ایک کی ضرورت ہو سکتی ہے۔ ایک حقیقی دستخط درکار ہے۔ تجرباتی/تحقیقاتی، کلینیکل ٹرائل، آؤٹ آف نیٹ ورک سروس یا نیٹ ورک سے باہر ریفرل انکار کے خلاف اپیل کرنے کے لیے، معالج کا لائسنس یافتہ اور بورڈ سے تصدیق شدہ یا بورڈ کا اہل اور علاج کے لیے موزوں پریکٹس کے شعبے میں پریکٹس کرنے کا اہل ہونا چاہیے۔ مریض. نایاب بیماری کی اپیل کے لیے، ایک معالج کو مندرجہ بالا تقاضوں کو پورا کرنا چاہیے، لیکن یہ مریض کے علاج کرنے والے معالج سے مختلف ہو سکتا ہے۔
| فارم سے لنک کریں۔ | تفصیل |
|---|---|
| جامع معالج کی تصدیقی فارم | اپیل کی تمام اقسام کے لیے |
| طبی ضرورت - تیز | یہ فارم صرف تیز رفتار طبی ضرورت کی اپیلوں کے لیے درکار ہے ۔ معیاری طبی ضرورت کی اپیلوں کے لیے کسی معالج کی تصدیق کی ضرورت نہیں ہے۔ |
| تجرباتی/تحقیقاتی | معیاری صحت کی خدمات یا طریقہ کار غیر موثر رہے ہیں یا طبی طور پر نامناسب ہوں گے، یا صحت کے منصوبے میں شامل کوئی زیادہ فائدہ مند معیاری صحت کی خدمت یا طریقہ کار موجود نہیں ہے۔ |
| طبی آزمائش | ایک کلینکل ٹرائل موجود ہے جو کھلا ہے، جس کے لیے مریض اہل ہے اور اسے قبول کیا جا چکا ہے یا ہو گا۔ |
| نایاب بیماری | تصدیق کرنے والا معالج مریض کے علاج کرنے والے معالج سے مختلف ہو سکتا ہے۔ مریض کو ایک نایاب حالت یا بیماری ہے جس کے لیے کوئی معیاری علاج موجود نہیں ہے جو درخواست کردہ سروس سے زیادہ طبی لحاظ سے مریض کے لیے فائدہ مند ہو۔ درخواست کردہ سروس سے مریض کی نایاب بیماری کے علاج میں مریض کو فائدہ پہنچنے کا امکان ہے، اور اس طرح کا فائدہ سروس کے خطرے سے زیادہ ہے۔ |
| آؤٹ آف نیٹ ورک ریفرل | ہیلتھ پلان میں مریض کی صحت کی دیکھ بھال کی ضروریات کو پورا کرنے کے لیے مناسب تربیت اور تجربہ رکھنے والا نیٹ ورک فراہم کنندہ نہیں ہے۔ |
| آؤٹ آف نیٹ ورک سروس | ہیلتھ پلان ایک متبادل نیٹ ورک سروس پیش کرتا ہے جو مادی طور پر نیٹ ورک سے باہر سروس سے مختلف نہیں ہے۔ |
| فارمولری استثناء - تیز | مریض کے معالج یا تجویز کنندہ کو کسی بھی فوری فارمولری استثنیٰ کی اپیل کے لیے اس تصدیق کو مکمل کرنا چاہیے۔ معیاری فارمولری استثنیٰ اپیلوں کے لیے کسی معالج کی تصدیق کی ضرورت نہیں ہے۔ |
بیرونی اپیل ایجنٹ
جب آپ کی اپیل کسی بیرونی اپیل ایجنٹ کو تفویض کی جائے گی تو آپ کو مطلع کیا جائے گا، جو معاون دستاویزات کی درخواست کرے گا۔ اس درخواست کا فوری جواب دیں۔ ایک بار جب ایجنٹ فیصلہ کر لیتا ہے، اضافی معلومات پر غور نہیں کیا جائے گا۔ ایجنٹ فوری اپیلوں کے لیے 72 گھنٹے کے اندر فیصلہ کرے گا (یا غیر فارمولری دوائی کے لیے 24 گھنٹے) یا معیاری اپیلوں کے لیے 30 دن (یا غیر فارمولری دوائی کے لیے 72 گھنٹے)۔ بیرونی اپیل ایجنٹ کا فیصلہ مریض اور مریض کے ہیلتھ پلان پر پابند ہے۔
میڈیکیئر کے تحت آنے والے مریض بیرونی اپیل کے اہل نہیں ہیں اور انہیں (800) MEDICARE کو کال کرنا چاہیے یا www.medicare.gov پر جانا چاہیے۔ باقاعدہ Medicaid کے تحت آنے والے مریض بیرونی اپیل کے اہل نہیں ہیں، تاہم، Medicaid کے زیر انتظام نگہداشت کے منصوبے کے تحت آنے والے مریض اہل ہیں ۔ تمام Medicaid مریض بھی منصفانہ سماعت کی درخواست کر سکتے ہیں، اور منصفانہ سماعت کا فیصلہ وہی ہو گا جو لاگو ہوتا ہے۔ (800) 342-3334 پر کال کریں یا سماعت کی منصفانہ معلومات کے لیے otda.ny.gov/hearings ملاحظہ کریں۔
سوالات؟
سوالات یا درخواست کے ساتھ مدد کے لیے (800) 400-8882 پر کال کریں یا ای میل [email protected] کریں۔ اگر آپ ایک تیز اپیل کال (888) 990-3991 پر فیکس کر رہے ہیں۔
ہارڈ کاپی میں بیرونی اپیل فارم
آن لائن جمع کروانے کو ترجیح دی جاتی ہے، لیکن آپ اس کے بجائے ذیل میں بھرنے کے قابل پی ڈی ایف فارم کو مکمل کر سکتے ہیں، اور اسے بذریعہ ای میل [email protected] ، فیکس کے ذریعے (800) 332-2729 پر یا تصدیق شدہ/رجسٹرڈ میل کے ذریعے ڈیپارٹمنٹ آف فنانشل سروسز، 99 کو بھیج سکتے ہیں۔ Washington Avenue, Box 177, Albany, NY 12210.
دیگر زبانوں میں بیرونی اپیل درخواست فارم
دوسری زبانوں میں بیرونی اپیل کی درخواست کی ہدایات
زبان تک رسائی
ہمارا مقصد آپ کو تسلی بخش ترجمہ اور تشریحی خدمات فراہم کرنا ہے۔اگر آپ محسوس کرتے ہیں کہ آپ کو کسی بھی دستیاب ترجمہ شدہ دستاویزات یا تشریحی خدمات سے انکار کر دیا گیا ہے اور آپ شکایت جمع کروانا چاہتے ہیں، تو ہمارے زبان تک رسائی کی معلومات کا صفحہ دیکھیں۔