Внешний призыв штата Нью-Йорк
Если ваша страховая компания или HMO отказывает в предоставлении медицинских услуг как не являющихся необходимыми с медицинской точки зрения, экспериментальными/исследовательскими или не входящими в сеть, вы имеете право подать апелляцию в Департамент финансовых услуг (DFS). Такая апелляция называется внешней апелляцией. Поставщики медицинских услуг также имеют право на внешнюю апелляцию в случае отказа в предоставлении медицинских услу�� (одновременно или ретроспективно).
Предыдущие решения по внешним апелляциям
Найдите и просмотрите предыдущие решения по внешним апелляциям, используя нашу базу данных внешних апелляций . Данные можно искать по году, диагнозу, лечению или ключевым словам, таким как рак, апноэ и т. д.
Сроки выполнения
Вы должны отправить заявление на апелляцию в DFS в течение 4 месяцев с даты окончательного неблагоприятного решения по результатам вашей внутренней апелляции в медицинском страховом плане или отказа от процесса внутренней апелляции. Если ваш медицинский страховой план предлагает внутреннюю апелляцию второго уровня, вам не обязательно подавать ее, но если вы ее подали, вы все равно должны подать внешнюю апелляцию в DFS в течение 4 месяцев с момента принятия первого апелляционного решения. Если DFS не получит ваше заявление в течение 4 месяцев, вы не будете иметь права на внешнюю апелляцию. Поставщики, подающие апелляцию от своего имени, должны подать внешнюю апелляцию в течение 60 дней с момента вынесения окончательного неблагоприятного решения.
Сборы
Медицинские страховые компании могут взимать плату в размере 25,00 долларов за одну апелляцию (но не более 75,00 долларов за один год действия плана). Плата не взимается с пациентов, которые покрываются программами Medicaid, Child Health Plus, Family Health Plus, или если плата является затруднительной. Медицинские страховые компании могут взимать с поставщиков плату в размере 50,00 долларов за одну апелляцию. Плата будет возвращена, если внешний апелляционный агент отменит отказ.
Закон об отсутствии сюрпризов (NSA)
Вы можете подать внешнюю апелляцию, если ваш медицинский страховой план вынес окончательное неблагоприятное решение по любой из следующих причин:
- Медицинский страховой план решил, что полученные за пределами сети услуги неотложной помощи не были неотложными
- Медицинский страховой план решил, что полученные услуги вне сети не считаются неожиданным счетом
- Неправильное распределение расходов было включено в ваш счет за экстренные услуги или неожиданный счет
- Возникает вопрос о том, правильно ли поставщик закодировал заявление на оплату услуг, полученных вами вне сети, и точно ли оно отражает полученное вами лечение, а также о связанных с этим мерах защиты NSA, касающихся распределения расходов и неожиданного выставления счетов.
Ускоренные (ускоренные) внешние апелляции
Для ускорения рассмотрения внешней апелляции отказ должен касаться приема, наличия ухода, продолжения пребывания или медицинской услуги, для которой пациент получил экстренную помощь и остается в больнице, или врач пациента должен подтвердить, что пациент не получил лечение и 30-дневный срок серьезно угрожает жизни пациента, или задержка будет представлять непосредственную или серьезную угрозу для здоровья пациента, или пациент страдает от состояния здоровья, которое может серьезно угрожать его жизни, здоровью или способности восстановить максимальную функциональность, или проходит текущий курс лечения с использованием не входящего в формуляр препарата.
Пациент может одновременно подать ускоренную внутреннюю и внешнюю апелляцию.
Решение по ускоренной внешней апелляции будет принято в течение 72 часов (или 24 часов для неформулярного препарата), даже если вся медицинская информация пациента еще не представлена.
Подача (или добавление информации к) внешней апелляции
Заполните заявку на внешнюю апелляциюNew York State онлайн. Инструкции по подаче внешней апелляции могут помочь вам при ее подаче.
Чтобы начать работу, посетите портал DFS:
В случае наличия права DFS рассмотрит апелляцию независимым внешним агентом по апелляциям, который либо отменит (полностью или частично), либо оставит в силе отказ.
Формы
Воспользуйтесь приведенными ниже ссылками, чтобы загрузить необходимую форму (формы) для подачи апелляции. Если вы отправляете их после подачи апелляции, пожалуйста, укажите номер дела DFS на бланке(ах). Проверка на соответствие требованиям внешней апелляции не может быть завершена без всех необходимых документов.
Согласие пациента на выдачу записей
| Ссылка на форму | Описание |
|---|---|
| Форма согласия пациента | Эта форма используется для получения медицинской документации, защищенной от посторонних глаз. Требуется фактическая подпись. Эта форма должна быть подписана пациентом или его уполномоченным представителем. Если пациент несовершеннолетний, документ должен быть подписан родителем или законным опекуном. Если пациент скончался, документ должен быть подписан доверенным лицом или душеприказчиком пациента. Если заявление подписано опекуном, доверенным лицом или душеприказчиком, необходимо приложить копию подтверждающего документа. |
Форма аттестации врача
В зависимости от типа вашей апелляции может потребоваться одна из приведенных ниже форм подтверждения врача. Требуется фактическая подпись. Чтобы обжаловать отказ в предоставлении экспериментальных/исследований, клинических испытаний, услуг вне сети или направления к врачу вне сети, врач должен иметь лицензию и сертификат коллегии или право на получение сертификата коллегии и квалификацию в той области практики, которая подходит для лечения пациента. Для подачи апелляции по редкому заболеванию врач должен соответствовать вышеуказанным требованиям, но он может быть не лечащим врачом пациента.
| Ссылка на форму | Описание |
|---|---|
| Комплексная форма аттестации врача | Для всех типов обращений |
| Медицинская необходимость - ускоренная | Эта форма нужна только для ускоренных апелляций по медицинской необходимости. Для стандартных апелляций по поводу медицинской необходимости не требуется подтверждение врача. |
| Экспериментальный/Исследовательский | Стандартные медицинские услуги или процедуры оказались неэффективными или неприемлемыми с медицинской точки зрения, или не существует более полезной стандартной медицинской услуги или процедуры, покрываемой планом медицинского обслуживания. |
| Клинические испытания | Существует открытое клиническое исследование, в котором пациент имеет право на участие и которое было или, вероятно, будет принято. |
| Редкое заболевание | Аттестующий врач может отличаться от лечащего врача пациента. У пациента редкое состояние или заболевание, для которого не существует стандартного лечения, которое может принести пациенту больше клинической пользы, чем запрашиваемая услуга. Запрашиваемая услуга, вероятно, принесет пользу пациенту в лечении редкого заболевания пациента, и такая польза перевешивает риск, связанный с услугой. |
| Реферал вне сети | План медицинского обслуживания не имеет сетевого поставщика с соответствующей подготовкой и опытом для удовлетворения потребностей пациента в медицинском обслуживании. |
| Служба вне сети | План медицинского обслуживания предлагает альтернативную внутрисетевую услугу, которая существенно не отличается от внесетевой услуги. |
| Исключение из формуляра – ускоренное | Врач пациента или назначающее лицо должны заполнить эту справку для любой апелляции на ускоренное исключение из формуляра. Аттестация врача не требуется для стандартных апелляций по исключениям из формуляра |
Агент по внешним апелляциям
Вы будете уведомлены, когда ваша апелляция будет передана внешнему агенту по апелляциям , который запросит подтверждающие документы. Немедленно откликнитесь на эту просьбу. Как только агент примет решение, дополнительная информация рассматриваться не будет. Агент примет решение в течение 72 часов по ускоренным апелляциям (или 24 часов для лекарств, не входящих в формуляр), или 30 дней для стандартных апелляций (или 72 часов для лекарств, не включенных в формуляр). Решение внешнего апелляционного агента является обязательным для пациента и его плана медицинского обслуживания.
Пациенты, покрываемые Medicare, не имеют права на внешнюю апелляцию и должны позвонить по телефону (800) MEDICARE или посетить сайт www.medicare.gov. Пациенты, на которых распространяется обычная программа Medicaid, не имеют права на внешнюю апелляцию, однако пациенты, на которых распространяется план управляемого медицинского обслуживания Medicaid , имеют на нее право. Все пациенты программы Medicaid также могут подать запрос на проведение справедливого слушания, и решение о справедливом слушании будет принято. Позвоните по телефону (800) 342-3334 или посетите сайт otda.ny.gov/hearings, чтобы получить информацию о справедливых слушаниях.
Вопросы?
Если у вас есть вопросы или вам нужна помощь с приложением, звоните по телефону (800) 400-8882 или пишите по электронной почте [email protected] . Если вы отправляете ускоренную апелляцию по факсу, позвоните по номеру (888) 990-3991.
Бланки внешних апелляций в печатном виде
Предпочтительнее подавать документы онлайн, но вы можете заполнить приведенную ниже форму в формате PDF и отправить ее по электронной почте на адрес [email protected], по факсу на номер (800) 332-2729 или по сертифицированной/зарегистрированной почте в Департамент финансовых услуг, 99 Washington Avenue, Box 177, Albany, NY 12210.
- Заявление о подаче внешней апелляции штата Нью-Йорк (заполняемый PDF-файл)
- Инструкции по подаче внешней апелляции
Форма заявления на внешнюю апелляцию на других языках
Инструкции по подаче внешних апелляций на других языках
Языковой доступ
Наша цель - предоставить вам удовлетворительные услуги письменного и устного перевода. Если вы считаете, что вам отказали в предоставлении переведенных документов или услуг устного перевода, и хотите подать жалобу, посетите нашу страницу Информация о доступе к языку.