ولاية نيويورك نداء خارجي
إذا رفضت شركة التأمين الخاصة بك أو HMO خدمات الرعاية الصحية باعتبارها غير ضرورية طبيًا أو تجريبية/تحقيقية أو خارج الشبكة، فلديك الحق في الاستئناف أمام إدارة الخدمات المالية (DFS). يُعرف هذا الاستئناف باسم الاستئناف الخارجي. يحق لمقدمي الرعاية الصحية أيضًا تقديم استئناف خارجي عند رفض خدمات الرعاية الصحية (بشكل متزامن أو بأثر رجعي).
قرارات الاستئناف الخارجية السابقة
قم بالبحث عن ومراجعة قرارات الاستئناف الخارجية السابقة باستخدام قاعدة بيانات الاستئناف الخارجية. يمكن البحث في البيانات بحسب السنة ، التشخيص ، العلاج ، الكلمات الرئيسية مثل السرطان ، أبنية ، الخ.
المواعيد النهائية
يجب عليك إرسال طلب استئناف إلى DFS في غضون 4 أشهر من تاريخ القرار السلبي النهائي من الاستئناف الداخلي الخاص بك مع الخطة الصحية، أو التنازل عن عملية الاستئناف الداخلي. إذا كانت خطتك الصحية تقدم استئنافًا داخليًا من المستوى الثاني، فلا يتعين عليك تقديم واحد، ولكن إذا قمت بذلك، فلا يزال يتعين عليك تقديم استئناف خارجي إلى DFS في غضون 4 أشهر من قرار الاستئناف الأول. إذا لم تتلق DFS طلبك في غضون 4 أشهر، فلن تكون مؤهلاً لتقديم استئناف خارجي. يجب على مقدمي الخدمة الذين يقدمون الاستئناف بالنيابة عنهم تقديم استئناف خارجي خلال 60 يومًا من القرار السلبي النهائي.
الرسوم
قد تفرض الخطط الصحية رسومًا قدرها 25.00 دولارًا لكل استئناف (ولكن ليس أكثر من 75.00 دولارًا في سنة الخطة الواحدة). يتم التنازل عن الرسوم للمرضى المشمولين بتغطية Medicaid أو Child Health Plus أو Family Health Plus أو إذا كانت الرسوم تشكل صعوبة. قد تفرض الخطط الصحية على مقدمي الخدمة رسمًا قدره 50.00 دولارًا لكل استئناف. سيتم إرجاع الرسوم إذا قام وكيل الاستئناف الخارجي بإلغاء الرفض.
قانون عدم المفاجآت (NSA)
يمكنك تقديم طلب استئناف خارجي اذا كانت خطة الصحة الخاصة بك قد أصدرت عملية تحديد معاكسة نهائية لأي من الأسباب التالية :
- حددت الخطة الصحية أن خدمات الطوارئ التي يتم تلقيها خارج الشبكة ليست حالات طوارئ
- قررت الخطة الصحية أن الخدمات المتلقاة خارج الشبكة غير مؤهلة كفاتورة مفاجئة
- تم تطبيق تقاسم التكاليف بشكل غير صحيح على فاتورتك إما لخدمات الطوارئ أو فاتورة مفاجئة
- هناك سؤال حول ما إذا كانت المطالبة بالرعاية خارج الشبكة التي تلقيتها قد تم ترميزها بشكل صحيح من قبل مقدم الخدمة وتعكس بدقة العلاج الذي تلقيته، ووسائل الحماية المرتبطة بوكالة الأمن القومي والمتعلقة بمشاركة التكاليف والفواتير المفاجئة.
النداءات الخارجية المعجلة (بعد تعقبها)
لتسريع الاستئناف الخارجي، يجب أن يتعلق الرفض بالقبول أو توفر الرعاية أو الإقامة المستمرة أو خدمة الرعاية الصحية التي تلقى المريض من أجلها خدمات الطوارئ ولا يزال في المستشفى أو يجب أن يشهد طبيب المريض أن المريض لم يتلق العلاج وإطار زمني مدته 30 يومًا من شأنه أن يعرض حياة المريض أو صحته أو قدرته على استعادة الحد الأقصى من الوظائف للخطر بشكل خطير، أو أن التأخير سيشكل تهديدًا وشيكًا أو خطيرًا على صحة المريض، أو أن المريض يعاني من حالة صحية قد تعرض للخطر بشكل خطير حياته أو صحته أو قدرته على استعادة الحد الأقصى من الوظائف، أو يخضع لدورة علاجية حالية باستخدام دواء غير مدرج في الوصفات.
يجوز للمريض أن يطلب استئنافًا داخليًا وخارجيًا عاجلاً في نفس الوقت.
سيتم اتخاذ قرار بشأن الاستئناف الخارجي العاجل خلال 72 ساعة (أو 24 ساعة بالنسبة للأدوية غير المدرجة في كتيب الوصفات)، حتى لو لم يتم تقديم كافة المعلومات الطبية الخاصة بالمريض بعد.
إرسال (أو إضافة معلومات إلى) نداء خارجي
أكمل طلب الاستئناف الخارجيNew York State عبر الإنترنت. قد تساعدك تعليماتنا الخاصة بطلب الاستئناف الخارجي في تقديم طلبك.
للبدء قم بزيارة بوابة DFS:
وإذا كان ذلك مؤهلا ، فإن إدارة الدعم الميداني ستقوم بإعادة النظر في الاستئناف من قبل وكيل استئناف خارجي مستقل ، إما أن ينقلب (كليا أو جزئيا) أو أن يؤيد الرفض.
نماذج
استخدم الروابط أدناه لتنزيل النموذج (النماذج) اللازمة للاستئناف الخاص بك. إذا قمت بإرسالها بعد تقديم الاستئناف، يرجى تضمين رقم قضية DFS في النموذج (النماذج). لا يمكن إكمال فحص الأهلية للاستئناف الخارجي بدون جميع المستندات المطلوبة.
موافقة المريض على إصدار السجلات
| ربط بالنموذج | الوصف |
|---|---|
| نموذج الموافقة على المرضى | سيتم استخدام هذا النموذج للحصول على السجلات الطبية المحمية بالخصوصية. مطلوب التوقيع الفعلي. يجب توقيع هذا النموذج من قبل المريض أو ممثله المعتمد. إذا كان المريض قاصرًا، فيجب توقيع الوثيقة من قبل ولي الأمر أو الوصي القانوني. إذا توفي المريض، يجب أن يتم توقيع الوثيقة من قبل وكيل الرعاية الصحية للمريض أو الوصي. إذا تم التوقيع عليه من قبل الوصي أو وكيل الرعاية الصحية أو الوصي، فيجب تضمين نسخة من الوثيقة القانونية الداعمة. |
نموذج شهادة الطبيب
قد تكون هناك حاجة إلى أحد نماذج شهادة الطبيب أدناه اعتمادًا على نوع الاستئناف الخاص بك. مطلوب التوقيع الفعلي. للاستئناف على تجربة تجريبية/استقصائية، أو تجربة سريرية، أو خدمة خارج الشبكة أو رفض الإحالة من خارج الشبكة، يجب أن يكون الطبيب مرخصًا ومعتمدًا من مجلس الإدارة أو مؤهلاً من مجلس الإدارة ومؤهلاً للممارسة في مجال الممارسة المناسبة للعلاج المريض. بالنسبة لاستئناف مرض نادر، يجب أن يستوفي الطبيب المتطلبات المذكورة أعلاه، ولكنها قد تكون مختلفة عن الطبيب المعالج للمريض.
| ربط بالنموذج | الوصف |
|---|---|
| نموذج Attestation الشامل للأطباء الشامل | لكل أنواع الاستئناف |
| الخدمات الطبية-متوحثة | هذا النموذج مطلوب فقط لاستئنافات الضرورة الطبية العاجلة. لا يشترط شهادة الطبيب لاستئنافات الضرورة الطبية القياسية. |
| تجارب / تحقيقات | ولم تكن الخدمات أو الإجراءات الصحية القياسية غير فعالة أو أنها ستكون غير ملائمة طبيا ، أو أنه لا توجد خدمة صحية معيارية أكثر فائدة أو إجراءات تغطيها الخطة الصحية. |
| تجربة سريرية | وهناك تجربة سريرية مفتوحة ، والتي يحق للمريض أن يقبلها ، أو أنه قد يكون مقبولا أو من المرجح أن يقبل. |
| مرض الرداء | قد يختلف الطبيب المعتمد عن الطبيب المعالج للمريض. يعاني المريض من حالة أو مرض نادر لا يوجد له علاج قياسي من المحتمل أن يكون أكثر فائدة سريريًا للمريض من الخدمة المطلوبة. من المرجح أن تفيد الخدمة المطلوبة المريض في علاج مرض المريض النادر، وهذه الفائدة تفوق مخاطر الخدمة. |
| Out-of-Network Referral | ولا توجد لدى الخطة الصحية موفر في الشبكة مزود بالتدريب المناسب والخبرة اللازمة لتلبية احتياجات المريض من الرعاية الصحية. |
| خدمة Out-of-Network | وتقدم الخطة الصحية خدمة الشبكة البديلة التي لا تختلف ماديا عن الخدمات المقدمة من خارج الشبكة. |
| خطأ في المعادلات-Expedited | يجب على طبيب المريض أو الواصف إكمال هذه الشهادة لأي استئناف عاجل للاستثناء الصياغي. لا يلزم الحصول على شهادة طبيب لطعون الاستثناءات القياسية في كتيب الوصفات |
وكيل الاستئناف الخارجي
سيتم اعلامك عند تخصيص الاستئناف الخاص بك الى وكيل استئناف خارجي، الذي سيقوم بطلب الوثائق المدعمة. الاستجابة على الفور لهذا الطلب. بمجرد أن يقوم Agent باتخاذ قرار ، لن يتم أخذ معلومات اضافية في الاعتبار. وسيتخذ الوكيل قرارا في غضون 72 ساعة للتعجيل بالاستئناف (أو 24 ساعة لدواء غير مصوغ) ، أو 30 يوما للنداءات الموحدة (أو 72 ساعة بالنسبة لمخدر غير مصوغ). وقرار وكيل الاستئناف الخارجي ملزم للمريض ولخطة المريض الصحية.
المرضى الذين يشملهم برنامج Medicare ليسوا مؤهلين للحصول على استئناف خارجي ويجب عليهم الاتصال بالرقم (800) MEDICARE أو زيارة الموقع www.medicare.gov. المرضى الذين تتم تغطيتهم بموجب برنامج Medicaid العادي ليسوا مؤهلين للحصول على استئناف خارجي، ومع ذلك، فإن المرضى الذين تتم تغطيتهم بموجب خطة Medicaid Managed Care Plan مؤهلون . يجوز لجميع مرضى برنامج Medicaid أيضًا طلب جلسة استماع عادلة، وسيكون قرار جلسة الاستماع العادلة هو القرار الذي ينطبق. اتصل بالرقم (800) 342-3334 أو قم بزيارة otda.ny.gov/hearings للحصول على معلومات جلسة الاستماع العادلة.
أي أسئلة ؟
للأسئلة أو للمساعدة في استدعاء التطبيق (800) 400-8882 أو البريد الالكتروني [ محمي بواسطة البريد الالكتروني ]. اذا كنت تقوم بارسال طلب نداء عاجل (888) 990-3991.
نماذج الاستئناف الخارجية في نسخة ورقية
يُفضل التقديم عبر الإنترنت، ولكن يمكنك بدلاً من ذلك إكمال نموذج PDF القابل للتعبئة أدناه وإرساله عبر البريد الإلكتروني إلى [email protected] أو بالفاكس على الرقم (800) 332-2729 أو بالبريد المعتمد/المسجل إلى إدارة الخدمات المالية، 99 شارع واشنطن، صندوق 177، ألباني، نيويورك 12210.
- تطبيق الاستئناف الخارجي لحالة نيويورك (يمكن عرضه بنسق PDF)
- تعليمات طلب الاستئناف الخارجي
نموذج طلب الاستئناف الخارجي بلغات أخرى
تعليمات تقديم الاستئناف الخارجي بلغات أخرى
الاتصال باللغة
وهدفنا هو تزويدكم بخدمات ترجمة وترجمة شفوية مرضية. اذا كنت تشعر بأنك قد تم رفض أي وثائق ترجمة متاحة أو خدمة ترجمة ، وكنت ترغب في تقديم شكوى ، قم بزيارة صفحة معلومات الاتصال باللغةالخاصة بنا.