Amamentação e HIV: uma luz no fim do túnel ou um sonho impossível?

Estima-se que 30% da transmissão perinatal do vírus do HIV (gravidez, trabalho de parto, parto ou amamentação) ocorra através da amamentação, especialmente em mães que não estejam em tratamento antirretroviral (TARV) ou que não tenham sua carga viral zerada.

Durante décadas, a AAP aconselhou as pessoas com HIV a não amamentarem, para evitarem transmitir o vírus aos seus bebês. No entanto, à luz da forma como os atuais tratamentos para o HIV podem reduzir o risco de transmissão através do leite humano, alteraram suas políticas anteriores (2013, 2022) que contraindicavam de forma absoluta a amamentação ou a extração de leite para administração para seus bebês.

Uma investigação recente concluiu que o risco de transmissão do HIV através da amamentação – se os pais estiverem recebendo o tratamento antirretroviral e os testes mostrarem supressão viral – é inferior a 1%. Este pequeno risco deve ser levado em conta em relação aos numerosos benefícios para a saúde, psicossociais e financeiros da amamentação.

Segundo os estudos, a única opção para garantir que o vírus não seja transmitido de mãe para filho é a suspensão da amamentação e substituição por outras formas de alimentação. O relatório reconhece que, sem tratamento, as pessoas grávidas com HIV podem transmitir o vírus aos seus bebês durante a gravidez, o parto ou a amamentação.

Atualmente, estão disponíveis medicamentos que, se tomados todos os dias, podem manter as pessoas com HIV saudáveis e reduzir significativamente o risco de transmissão do vírus aos seus bebês. E, nas avaliações, eles são compatíveis com a utilização durante a gestação e a amamentação, sem riscos para o feto e, posteriormente, para o lactente.

A AAP recomenda que os pais que vivem com HIV e que desejam amamentar:

1. Iniciem o tratamento antirretroviral no início ou antes da gravidez.
2. Mantenham supressão viral (com monitoramento constante através de exames).
3. Certifiquem-se de que eles possam receber tratamento durante a amamentação.
4. Mantenham o compromisso de continuar o tratamento enquanto amamentam.

Além disso, os estudos mostram que é absolutamente fundamental que o aleitamento materno exclusivo seja mantido, enquanto durar a amamentação. O aleitamento misto (leite humano associado a fórmula ou leite integral) tem sido associado a um aumento no risco de transmissão do vírus para o bebê. Isso pode ser causado por uma perturbação na integridade intestinal do lactente com consumo de outras substâncias além do leite humano ou pela diminuição da quantidade de antivirais consumidas através da amamentação, entre outras possibilidades.

Apesar dessa publicação da AAP ser bastante impactante e relevante, essa estratégia não é nova e já é recomendada pela OMS há muito tempo. Em uma diretriz de atualizações sobre HIV e alimentação infantil (2010), já constavam as seguintes recomendações:

“As mães que sabem que estão infectadas pelo HIV ou cujo estado de HIV é desconhecido devem ser aconselhadas a amamentar exclusivamente os seus bebês durante os primeiros seis meses de vida e depois a introduzir alimentos complementares enquanto continuam a amamentar por 24 meses ou mais. As mães cujo estado é desconhecido devem fazer o teste do HIV.”

“Garantir que as mães recebam os cuidados de que necessitam. As mães que se sabe que vivem com o HIV devem receber intervenções profiláticas de TAR ou ARV durante toda a vida para reduzir a transmissão do HIV através da amamentação, de acordo com as recomendações da OMS”.

Houve uma adaptação e atualização de algumas orientações da OMS em documento de 2016:

“As mães que vivem com HIV devem amamentar durante pelo menos 12 meses e podem continuar a amamentar até 24 meses ou mais (semelhante à população em geral), sendo ao mesmo tempo totalmente apoiadas para a adesão à TARV.

a. A amamentação recomendada pela OMS é definida como: (1) iniciar a amamentação na primeira hora de vida; (2) aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida (ou seja, o bebê só recebe leite materno, sem qualquer alimento ou bebida adicional, nem mesmo água); seguido por (3) amamentação continuada por até dois anos ou mais (com introdução de alimentos complementares apropriados aos seis meses); e (4) amamentação sob demanda – isto é, quantas vezes a criança quiser, dia e noite.”

Em documento recente (2023), a OMS mantém a recomendação e o incentivo ao aleitamento materno exclusivo em mães soropositivas, com carga viral zerada e tratamento com TARV continuada e com duas ressalvas:

• "Embora a amamentação exclusiva seja recomendada durante os primeiros 6 meses, a alimentação mista é melhor do que nenhuma amamentação”.
• "Os governos e as autoridades locais devem promover e implementar ativamente serviços para criar um ambiente de apoio para que as mães que vivem com o HIV permaneçam aderentes ao tratamento e amamentem os seus bebês em todos os ambientes: no trabalho, nos centros comunitários, nas clínicas de saúde e nas suas casas”.

A nossa política em relação ao HIV ainda é a contraindicação do aleitamento materno para mães soropositivas.

Segundo a mais recente PORTARIA - Nº 76, DE 28 DE DEZEMBRO DE 2023:
“A amamentação é contraindicada por mulheres vivendo com HIV, mesmo naquelas com CVHIV (carga viral de HIV) indetectável e em uso regular de antirretrovirais.”

Entre os cuidados na sala de parto e pós-parto imediato:

“Orientar a não amamentação e inibir a lactação com medicamento. A mãe deve ser orientada a substituir o leite materno por fórmula láctea infantil até, pelo menos, 6 meses de idade. O aleitamento misto também é contraindicado.”

Além disso:

“A mãe deve ser orientada a interromper a amamentação na suspeita ou no diagnóstico de infecção pelo HIV. Deve-se reforçar a contraindicação de amamentação cruzada em qualquer circunstância”.

É fundamental que se compreenda o contexto geral, antes de qualquer avaliação ou julgamento, no que diz respeito à questão de amamentação em mães soropositivas no Brasil. Podemos garantir que:

• Todas as mulheres terão acesso a um pré-natal adequado, desde o início da gestação?
• Todas as mulheres terão acesso ao exame de carga viral, desde a gestação, na amamentação até o desmame oportuno?
• Todas as mulheres soropositivas terão acesso ao tratamento antirretroviral (TARV), desde o diagnóstico, durante a amamentação e pelo resto da vida?
• Todas as mulheres soropositivas terão garantia do aleitamento materno desde a sala de parto até dois anos ou mais, exclusivo até o sexto mês?

Em relação a esse último item, vale relembrar os dados já repetidamente abordados, sobre as taxas, mês a mês (ENANI-2019), que apontam para 54,3% aos 2 meses, 26% aos 4 meses e 1,3% aos 6 meses de aleitamento materno exclusivo.

Sem essas garantias, não há como estabelecer uma política pública admissível para um país, que dê segurança às mães e aos bebês, sendo que, em situações específicas, cada caso deverá ser analisado individualmente para uma orientação e um acompanhamento adequado e seguro.