在美国约有一半的人有睡眠相关问题。睡眠障碍能够导致情绪异常、记忆困难、运动技能减退、工作效率降低以及交通事故的风险增高。它甚至与心血管疾病和死亡相关。
据报道，最常见睡眠问题是失眠（insomnia）和日间睡眠过多（excessive daytime sleepiness，EDS）。
失眠是入睡或保持睡眠困难、早醒或睡后感觉没有精神。
EDS是指在正常觉醒时间感到困倦，容易睡着。
EDS本身不是疾病，而是各种不同睡眠相关障碍的表现。失眠可以是一种疾病，即使它与其他疾病共存，也可以是其它疾病的一种症状。
深眠状态是异常睡眠相关事件（如夜惊、梦游）。
病理生理
睡眠有两种状态，两者均有其特征性的生理改变：
非快速眼动睡眠（nonrapid eye movement，NREM）：NREM占成人总睡眠时间的75％到80％。 心率和体温趋于降低。 非快速眼动睡眠随着睡眠深度的不同可分为三个期（N1到N3）。安静清醒状态和N1期睡眠早期的特征是缓慢的眼球转动，当睡眠加深时此活动消失。肌活动同时减少。第 N2 阶段睡眠的特点是脑电图上的 K 复合波和睡眠纺锤波（见图 非快速眼动 [NREM] 脑电图）。N3期被认为是深睡眠时期，因为此时唤醒阈值较高；故也被认为是高质量的睡眠期。
快速眼动睡眠（REM）：REM睡眠发生在每个NREM睡眠周期后。其特征为EEG上的低电压快速脑电活动，姿势性肌张力消失。呼吸频率、深度显著地波动。大多数梦出现在此期。通常，20% 到 25% 的睡眠是 REM。
这些睡眠时相是连续的，通常在三期后有一个短暂的REM睡眠，每晚循环5～6次(见图年轻成人的典型睡眠模式)。短暂的觉醒周期（W期）周期性出现。
非快速眼动睡眠（NREM）EEG
快速眼动(REM) EEG
各人对睡眠的需求差异很大，每天从6小时到10小时不等。婴儿每天大部分时间都在睡觉；随着年龄的增长，总睡眠时间和深度睡眠（N3阶段）趋于减少，睡眠变得更易中断。在老年人中，N3期睡眠可能消失。这些改变可能与EDS的增加及随年龄增长的疲乏有关，但其临床意义尚不明确。
年轻成人的典型睡眠模式
REM睡眠通常在夜里每90～120分钟出现一次。短暂的觉醒期（W期）周期性发生。各期所占睡眠时间如下：
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病因学
一些疾病可能导致失眠或EDS（有时均可发生），一些只会引起其中一种(见表导致失眠和日间嗜睡的一些原因)。
失眠 最常见的原因是：
失眠障碍（如适应性睡眠障碍和精神生理性障碍）
不恰当的睡眠习惯
心理障碍，特别是情绪、焦虑和药物滥用障碍
多种躯体疾病如肺心病、骨骼肌疾病、慢性疼痛
EDS最常见病因有：
不良睡眠习惯指无助于睡眠的行为。他们包括
摄入咖啡因或拟交感或其他刺激性药物（特别是在睡前，但对特别敏感者下午亦可致）
在深夜运动或兴奋（如看惊悚片）
无规律的作息
通过睡懒觉或小憩来弥补睡眠不足的患者可能会进一步破坏夜间睡眠。
适应性失眠指由急性情感应激引起（如失业，住院等）的睡眠紊乱。
心理生理性失眠是一种持续时间远超出的诱发因素的失眠（无论原因），通常是因为患者对疲劳一天之后的晚上无法睡眠的预期性焦虑。通常，患者会花好几小时去想自己失眠的事实，且在自己的卧室会比在外更难入睡。
躯体性睡眠障碍引起疼痛与不适的一些疾病（如关节炎、肿瘤、椎间盘突出等），尤其是由运动诱发加重的，可导致一过性的无法入睡与睡眠质量降低。夜间癫痫发作亦可影响睡眠。
多数精神性睡眠障碍与EDS和失眠相关。约80％的重度抑郁症患者报告EDS和失眠；反观，慢性失眠症患者众40％有重大精神疾病，通常是一种情绪障碍。
睡眠不足综合征是指夜间有条件睡眠但仍有睡眠不足的情况，多数因为承担着社会或工作责任。
药物相关性睡眠障碍是由慢性用药或撤药引起的 (见表一些干扰睡眠的药物)。
昼夜节律性睡眠障碍导致内源性睡眠-觉醒节律与环境明暗周期之间的错位。 原因可能是外部的（如时差、轮班工作）或内部的（例如睡眠时相延迟或提前综合征）。
中枢性睡眠呼吸暂停包括睡眠期间呼吸停止或浅呼吸的反复发作，持续时间至少10秒，这是由于呼吸运动的减少引起的。这种疾病通常会表现为被打断、不能恢复精神的睡眠。
阻塞性睡眠呼吸暂停由睡眠期间间断性的上呼吸道的部分或完全封闭，导致呼吸停止时间≥10秒。多数患者打鼾，有时病人会气喘着醒来。这些事件会扰乱睡眠，导致无法恢复精神的睡眠和EDS。
发作性睡病以慢性EDS为特征，常伴猝倒，睡眠麻痹，以及睡前或半醒状态时的幻觉。
猝倒是由突发的情绪反应（如大笑、生气、害怕、开心、惊讶）引起的短暂的肌无力或麻痹，而不伴有意识的丧失。 无力可能局限于肢体（如当鱼上钩时患者可能松开钓竿），或在大笑大怒时（如“笑到乏力”）突然瘫倒在地。猝倒也可以表现为视力模糊或言语不清。
睡眠瘫痪是指在刚入睡或刚醒时发生的瞬时性运动不能。
睡前或半醒现象是指通常在刚入睡发生的生动的听或视幻觉，偶尔也发生在刚睡醒时。
周期性肢体运动障碍的特征是睡眠时反复的（通常每20至40秒）抽搐或蹬腿。患者常常抱怨中断的夜间睡眠或EDS。他们通常不记得其后伴随的活动和短暂觉醒，且四肢无异常感觉。
不宁腿综合征的特征是不可抗拒的抖腿冲动，以及较少见的抖手臂，通常在斜倚时伴有感觉异常（如蠕动或爬行的感觉）。为了缓解症状，病人常会不断屈伸患肢、踢腿或行走。造成难以入睡、反复夜惊或两者兼有。
睡眠和觉醒障碍的评估
病史
现病史应包括出现症状时的年龄和持续时间，以及任何一次发作时发生的事件（例如生活或工作上的变动、新药、新的疾病）。睡眠和清醒时的症状应引起注意。
睡眠的质和量是通过确定
就寝时间
睡眠的潜伏期（从就寝至入睡）
觉醒的次数和时间
早晨最后一次觉醒时间和起���时间
打盹的频率和持续时间
睡眠质量（是否清爽）
让病人记录下几周内睡眠的情况，比询问更加可靠。 睡前事件（如进食、饮酒、躯体或精神活动等）也应予以评估。还应包括药物、酒精、咖啡因和尼古丁的摄入或戒断，以及躯体活动的时间和强度。
如果主要问题是日间过度嗜睡，则应根据病人在不同的情境下（如休息时或开车时）入睡倾向评估病人疾病的严重性。可以使用EPWORTH睡眠量表，如总分≥10分应考虑日间过度shi'shui。
系统回顾需寻找特定睡眠障碍的症状，包括
抑郁，焦虑，躁狂症，轻躁狂和（精神睡眠障碍）
猝倒，睡眠麻痹和睡前现象（发作性睡病）
同床者或其他家庭成员能更好地描述这些症状。
既往史需要检查可能影响睡眠的已知疾病，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、心衰、甲亢、胃-食管反流、神经系统疾病（尤其是运动和退行性疾病）、尿失禁、其他泌尿系统疾病以及疼痛性疾病（如类风湿关节炎）。睡眠呼吸暂停的危险因素包括肥胖，心脏病，高血压，中风，吸烟，打鼾，鼻创伤等。药物史询问中需要包括有无使用能引起睡眠紊乱的药物 (见表一些干扰睡眠的药物)。
体格检查
体格检查主要是为了寻找与阻塞性睡眠呼吸暂停相关的体征。
脂肪堆积在脖子上或腹部的肥胖
大颈围（男性≥43.2厘米，女性≥40.6厘米）
下颌发育不全和后缩
鼻塞
扁桃体（腭或舌）、腺样体、舌、悬雍垂、咽侧壁或软腭肿大（改良Mallampati评分3或4分——见图 改良后Mallampati评分)
咽部通畅度下降
咽侧壁粘膜
修正的 Mallampati 得分
改良的Mallampati评分如下：
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检查胸部以排除喘鸣音与脊柱后侧凸畸形。 应注意右心室衰竭的体征，包括下肢水肿。 进行全面的神经科检查。
危险信号
要特别注意以下情况：
在开车或进行其他有潜在危险的活动时入睡
反复睡眠发作（无预兆地入睡）
呼吸暂停或家属诉醒来时大喘
不稳定的心肺状况
近期卒中病史
猝倒状态（连续猝倒发作）
睡着时对自己或他人的暴力或伤害性行为
频繁夜游或其他的离床活动
临床表现解析
睡眠习惯不良或情景性应激通常在病史中表现突出。 EDS可在睡眠时间增加后（如周末或假日）消失，提示睡眠不足综合征。EDS伴有猝倒、睡前或半醒时幻觉或睡眠瘫痪，提示发作性睡病。
入睡困难（入睡困难性失眠）需与睡眠维持困难和早醒（睡眠维持困难性失眠）相鉴别。
入睡困难性失眠提示延迟睡眠时相综合征、慢性心理生理性失眠、不宁腿综合征或童年期恐惧。
睡眠维持困难性失眠提示重度抑郁、中枢性睡眠呼吸暂停、阻塞性睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动障碍或老龄。
入睡早和早醒提示睡眠时相提前综合征。
临床医师对有显著打鼾、频繁觉醒和其他风险因素的患者应考虑阻塞性睡眠呼吸暂停。STOP-BANG评分可以帮助预测阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的风险（见表阻塞性睡眠呼吸暂停的STOP-BANG危险评分)。
辅助检查
当特定的症状或体征提示阻塞性睡眠呼吸暂停时应进行辅助检查，夜间癫痫发作、发作性睡病、周期性肢体运动障碍或其他疾病的诊断主要依靠多导睡眠图特征性发现。如临床诊断不明或最初拟定的治疗方案反应欠佳时，应采取辅助检查。 如果症状或体征强烈提示某些原因（如不宁腿综合征、不良睡眠习惯、短暂的应激、轮班工作），则不需要进行测试。
多导睡眠描记术特别适用于怀疑是阻塞性睡眠暂停、发作性睡病、夜间癫痫发作、周期性肢体运动障碍或深眠的病人。这也有助于临床医生评估睡眠相关的暴力或潜在伤害。它能监测睡眠时的脑电图（通过EEG）、眼球运动、心率、呼吸、氧饱和度和肌张力及肌肉运动。视频记录可用于发现睡眠中的异常活动。多导睡眠图通常在睡眠实验室进行；目前，家庭睡眠研究通常用于诊断阻塞性睡眠呼吸暂停，而不是其他睡眠障碍 (1)。
多睡眠潜伏期测试共监测4-5次间隔2小时的日间瞌睡中病人入睡的速度。病人被安置在一个黑暗的房间里，并被要求入睡。以多导睡眠描记术监测其入睡和睡眠各个时期（包括REM）的情况，以评估失眠的程度。该测试主要用于诊断发作性睡病。
觉醒状态保持测试要求病人待在一个安静的房间内，坐在床或躺椅上，在4次间隔2小时的觉醒时机内保持清醒。
EDS病人通常还应检查肝肾及甲状腺功能。
评估参考文献
1.Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement.J Clin Sleep Med 13 (10):1205–1207, 2017.doi: 10.5664/jcsm.6774
睡眠和觉醒障碍的治疗
特殊的情况下需要治疗。失眠的主要治疗方法是认知行为疗法，最好在开催眠药之前进行。良好的睡眠卫生是认知行为疗法的一个组成部分，无论病因如何，它都很重要，通常也是轻度睡眠障碍患者的唯一需要的治疗方法。
认知行为治疗
失眠的认知行为疗法侧重于管理干扰睡眠的常见思想，忧虑和行为。通常以4到8个个人或小组会议的形式进行，但可以通过远程在线或电话进行。 然而，远程治疗有效的证据较弱。
失眠的认知行为疗法包括以下内容：
帮助患者改善 睡眠卫生, 特别是限制在床上度过的时间，建立规律的睡眠时间表以及控制刺激物
告知患者失眠的影响，并帮助他们确定对应该获得多少睡眠的不适当期望
教患者放松技巧
根据需要使用其他认知疗法技术
限制在床上度过的时间旨在限制患者躺在床上尝试入睡的时间。 最初，卧床时间仅限在每晚平均总睡眠时间内，但不少于5.5小时。要求患者在早上固定时间起床，然后根据总睡眠时间计算就寝时间。一周后，这种方法通常可以改善睡眠质量。然后，只要使午夜的觉醒次数保持在最低程度，就可以通过逐渐提前入睡时间来增加睡眠时间。
安眠药
安眠药的使用指导如下(见表催眠药物使用指南)，其目标为尽可能减少药物滥用、误用及成瘾。
安眠药的常规使用，见表常用的口服催眠药。所有的安眠药（除雷美替胺、低剂量多虑平和苏沃雷生外）都作用于γ-氨基丁酸（GABA）受体上的苯二氮卓识别位点上以增强GABA的抑制作用。
安眠药的不同主要在消除半衰期和起效时间。半衰期较短的药物用于入睡困难为主失眠。半衰期较长的则对入睡困难及睡眠维持困难的失眠都有效，而小剂量多虑平则只用于睡眠维持困难型失眠。 一些安眠药（如早期的苯二氮卓类药物）有更多潜在的日间后遗作用，尤其是在使用时间过长及用于老年人时。 作用时间很短的新药（如舌下含服低剂量的唑吡坦）可以在半夜服用，如在夜间觉醒时，只要患者在服药后至少能在床上待4小时。
病人如有白��镇静、共济失调或其他日间反应的，应避免从事需要警惕性的活动如驾驶等，并予以减药、停药或必要时换药。其他不良反应包括：健忘、幻觉、共济失调和跌倒等。 使用催眠剂时摔倒是很危险的。
当要停用苯二氮卓类药物时，应逐渐减量，不要突然停药。
三种食欲素受体拮抗剂（daridorexant、lemborexant、suvorexant）可用于治疗入睡型和维持性失眠。它们阻断大脑中的食欲素受体，从而阻断食欲素诱导的觉醒信号，从而启动睡眠。双食欲素受体拮抗剂阻断食欲素受体-1 和-2。食欲素受体 1 参与抑制快速眼动 (REM) 睡眠的开始；食欲素受体 2 参与抑制非快速眼动睡眠的发作，并在一定程度上控制快速眼动睡眠。然而，双食欲素受体拮抗剂的作用机制尚不完全清楚。它们用于治疗入睡和/或睡眠维持性失眠症，但这些药物对失眠症并不太有效，临床医生应考虑这些药物的半衰期。
对于苏沃雷生，推荐剂量为10 mg，每晚服用不超过一次，并在睡前30分钟内服用，至少在计划醒来时间前7小时服用。剂量可以增加，但不应超过一次20毫克/天超过。最常见的副作用是嗜睡。
伦博瑞生 睡后 30 分钟内每天服用 5 毫克；根据患者的反应和耐受性，剂量可增加到 10 mg（最大剂量）。
达利多雷森 每天睡后 30 分钟内服用 25 至 50 毫克。Daridorexant 具有最短的半衰期（8 小时）的双重oxexin 受体拮抗剂。
有肺功能不全的病人，应慎重选用安眠药。对于老年患者，即使是非常小量的安眠药，也会导致不安、激动、跌倒或谵妄和痴呆加重。少见情况下，安眠药可诱发复杂性睡眠相关行为，如梦游甚至夜间驾驶。高于推荐量用药并同时饮用酒精饮料时可增加发生上述行为的风险。罕见情况下可导致严重过敏。
通常不鼓励长期使用安眠药，因为会产生耐药性，且长期用药后突然停药会导致失眠反弹，甚至引起焦虑、震颤与癫痫。这些反应在苯二氮䓬类药物中较多见（尤其是三唑仑），非苯二氮䓬类药物中少见。短期内使用最小有效剂量，并逐渐减量直至停药(见撤药和解毒)可以减少上述副作用。
用于治疗失眠的其他药物
许多并非用于失眠的药物有诱导睡眠与帮助维持睡眠的作用。
很多患者通过酒精来帮助睡眠，但酒精是一个糟糕的选择，因为它会导致睡眠后不清醒、睡眠紊乱、夜间频繁醒来，通常会增加白天的嗜睡。酒精还会损害阻塞性睡眠呼吸暂停患者和其他有肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者睡时的呼吸功能。
非处方抗组胺药（抗敏安、苯海拉明等）同样可以诱导睡眠。但是此类药物的效用无法预计，并且有日间镇静、意识混乱和尿潴留等和抗胆碱能的副作用，令老年人尤其担心。非处方抗组胺药不应用于治疗失眠。
睡前少量服用抗抑郁药也能促进睡眠（如多虑平25～50毫克，曲唑酮50毫克，曲米帕明75～200毫克）。然而，这些药物应在标准剂量的安眠药不耐受（少见）时小剂量使用，或在抑郁患者中大剂量（抗抑郁药）应用。超低剂量的多虑平（3或6毫克）的适应症为睡眠维持失眠。
褪黑素是一种由松果体分泌的人体激素（一些食物中也存在）。黑暗能刺激其分泌，而明亮的光线则抑制其分泌。褪黑素与视上核的褪黑素受体结合，介导昼夜节律尤其是生理性睡眠周期的发生。
口服褪黑素（睡前0.5～5毫克）对于迟发性睡眠相综合征等睡眠问题可能有效。 当用于治疗这种疾病时，必须在恰当的时间服药（内源性褪黑素在睡前数小时内分泌增加——对于大多数人一般在夜间睡前3到5小时），并以0.5至1毫克的低剂量服用；在错误的时间服药可能加重睡眠问题。
对于其他类型的失眠，褪黑素的功效在很大程度上尚未得到证实。
褪黑素会导致头痛、头晕、恶心和嗜睡。然而，在广泛使用后，没有报告其他令人担忧的不良反应。目前尚无褪黑素的常规药物，其成分与纯度也不确定，长期使用此药的效果也未知。
大麻素包括以下这些：
CBD 油（大麻二酚），可产生镇静作用并减少睡眠潜伏期，但不会产生欣快感
CBN（大麻酚），可引起镇静、减轻疼痛并增加食欲
THC（四氢大麻酚）可引起欣快感，减轻疼痛和恶心，并对睡眠阶段产生不同的影响
屈大麻酚，这是一种合成类似物
大麻是否对失眠有效尚不清楚，但它对慢性疼痛有用。
宽容可以发展；长期使用大麻后停止使用会导致失眠。
关键点
不良的睡眠习惯和环境干扰因素（如轮班工作、情绪压力源）是失眠的常见原因。
躯体疾病（如睡眠呼吸暂停综合征，疼痛障碍）和心理疾病（如情绪障碍）也是可能原因。
当怀疑睡眠呼吸暂停综合征，周期性肢体运动障碍或其他睡眠障碍，且临床诊断不确定，或初步的治疗方法不充分时，需行睡眠研究（如多导睡眠图）。
良好睡眠卫生有时作为认知行为疗法的一部分，是一线治疗。
安眠药和镇静药需慎用，尤其是老年患者。
