Die Leistungen im Stan­dard­tarif

Auswahl des Kranken­hauses

• Freie Wahl unter allen Krankenhäusern – einschließ­lich Privatkliniken.
• Kliniken mit Reha-Angebot jedoch häufig nur nach Genehmigung durch die Versicherungs­gesell­schaft.

• Wahl unter allen Krankenhäusern, die nach der Bundes­pflege­satz­ver­ordnung oder dem Kranken­haus­entgeltgesetz abrechnen – das heißt, in der Regel keine Privatkliniken.
• Kliniken mit Reha-Angebot jedoch nur nach Genehmigung.

• Behand­lung im nächst­gelegenen geeigneten, für die GKV zugelassenen Kranken­haus.
• Privatkliniken nur im Notfall.
• Geht der Versicherte in ein anderes Kranken­haus, kann die Kasse die Mehr­kosten in Rechnung stellen.

Unterbringung

• Meistens Anspruch auf Einbett- oder Zweibett­zimmer.
• In manchen Tarifen nur Anspruch auf Mehr­bett­zimmer.

• Anspruch nur auf Mehr­bett­zimmer
• Ein- oder Zweibett­zimmer nur, wenn medizi­nisch notwendig oder wenn bereits Stan­dard für alle.

• Anspruch nur auf Mehr­bett­zimmer
• Ein- oder Zweibett­zimmer nur, wenn medizi­nisch notwendig oder wenn bereits Stan­dard für alle.

Behandelnder Arzt

• Meistens Anspruch auf Chef­arzt.
• In manchen Tarifen Anspruch nur auf dienst­habende Kranken­haus­ärzte (z.B. Stations­arzt). Chef­arzt nur, wenn medizi­nisch notwendig.

• Anspruch nur auf dienst­habende Kranken­haus­ärzte (z.B. Stations­arzt). Chef­arzt nur, wenn medizi­nisch notwendig.

• Anspruch nur auf dienst­habende Kranken­haus­ärzte (z.B. Stations­arzt), auf Chef­arzt nur, wenn medizi­nisch notwendig.3

Arzt­honorare (Kranken­haus)

• Bei Chef­arzt­behand­lung: Ärzte rechnen nach der privaten Gebühren­ordnung für Ärzte (GOÄ) ab.
• Je nach Tarif Erstattung bis zum 2,3-fachen Satz (Regel­höchst­satz), bis zum 3,5-fachen Satz (Höchst­satz) oder darüber hinaus.
• Liegt das Honorar höher, trägt der Patient den Rest­betrag selbst.

• Die Arzt­honorare sind in der diagnose­abhängigen Vergütung enthalten, die der private Versicherer dem Kranken­haus für die gesamte Behand­lung pauschal zahlt.
• Ausnahme: Beleg­ärzt­liche Behand­lung (Vergütung maximal 1,8-facher GOÄ-Satz)

• Die Arzt­honorare sind in der diagnose­abhängigen Vergütung enthalten, die die Krankenkasse dem Kranken­haus für die gesamte Behand­lung pauschal zahlt.

Zuzah­lungen im Kranken­haus

• Bei den meisten Tarifen keine Zuzah­lungen.
• Bei wenigen Tarifen Zuzah­lungen (z.B. von 15 Euro pro Tag in den ersten 7 Tagen).

• Für Erwachsene ab 18 Jahre: 10 Euro je Behand­lungs­tag für maximal 28 Tage im Jahr.

• Für Erwachsene ab 18 Jahre: 10 Euro je Behand­lungs­tag für maximal 28 Tage im Jahr.

Stationäre Vorsorge- und Rehakuren

• Bei einem Teil der Tarife: Leistung für stationäre Kurbe­hand­lung (ohne Unterkunft) alle zwei oder drei Jahre.
• In manchen Tarifen Kurtagegeld von etwa 12 bis 200 Euro pro Tag alle zwei oder drei Jahre.
• In manchen Tarifen Leistung nur für Anschluss­heilbe­hand­lungen.

• Keine Leistungen für stationäre Kuren.

• Für Vorsorge- und Rehakuren (auch Mütter- oder Väter-Kind-Kuren).
• maximal für 3 Wochen.
• maximal alle 4 Jahre.
• Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Euro je Behand­lungs­tag zu.

Hospiz

• In vielen Unisex-Tarifen 95 oder 100 Prozent der Kosten.
• In den älteren Bisex-Tarifen meistens keine Leistung.

• Keine Leistungen für die Unterbringung in einem Hospiz.

• Die Kasse trägt 95 Prozent der Kosten.

Auswahl des Arztes und Zahn­arztes

• Freie Wahl des Arztes bzw. Zahn­arztes.
• In den meisten Tarifen Kosten­erstattung auch für Behand­lungen durch Heilpraktiker.

• Freie Wahl unter allen Ärzten und Zahn­ärzten – eine Versorgungs­garantie gibt es aber nur bei Ärzten und Zahn­ärzten mit Kassen­zulassung.
• Keine Kosten­erstattung für Behand­lungen durch Heilpraktiker.

• Alle Ärzte und Zahn­ärzte mit Kassen­zulassung.
• Keine Kosten­über­nahme für Behand­lungen durch Heilpraktiker.

Versorgungs­garantie

• Keine Versorgungs­garantie: Ärzte und Zahn­ärzte sind nur in Notfällen zur Behand­lung verpflichtet.

• Die kassen­ärzt­lichen und -zahn­ärzt­lichen Vereinigungen müssen die Versorgung von Versicherten im Stan­dard­tarif sicher­stellen. Das heißt, sie müssen eine hinreichende Zahl von Kassen­ärzten nennen können, die Patientinnen und Patienten zu den nied­rigeren Gebührensätzen behandeln. In Notfällen sind alle Ärzte und Zahn­ärzte zur Behand­lung verpflichtet.

• Ärzte und Zahn­ärzte mit Kassen­zulassung sind zur Behand­lung von Kassenpatienten verpflichtet.

Honorare für Leistungen nieder­gelassener Ärzte und Zahn­ärzte

• Ärzte rechnen nach der privaten Gebühren­ordnung für Ärzte (GOÄ) ab, Zahn­ärzte nach der Gebühren­ordnung für Zahn­ärzte (GOZ).
• Je nach Tarif Erstattung bis zum 2,3-fachen Satz (Regel­höchst­satz), bis zum 3,5-fachen Satz (Höchst­satz) oder darüber hinaus.
• Liegt das Honorar höher, trägt der Patient den Rest­betrag selbst.
• In manchen Tarifen Selbst­beteiligung von 20 oder 30 Prozent, wenn ein Fach­arzt ohne Über­weisung des Haus­arztes direkt aufgesucht wird.

Die Honorare der Kassen(zahn)ärzte werden zu 100 Prozent erstattet, wenn sich der Patient vor der Behand­lung als Versicherter im Stan­dard­tarif ausweist.

Die Vergütung beträgt zur Zeit maximal4

• für Ärzte: bis zum 1,8-fachen GOÄ-Satz,
• für Zahn­ärzte: bis zum 2,0 fachen GOZ- Satz.

• Die Krankenkasse über­nimmt die Kosten für Behand­lungen aus dem gesetzlichen Leistungs­katalog voll­ständig.
• Der Arzt rechnet seine Leistungen über die kassen­ärzt­liche Vereinigung ab, der Zahn­arzt über die kassenzahn­ärzt­liche Vereinigung. Keine Rechnung für den Patienten.

Arznei­mittel

• In den meisten Tarifen volle Kosten­erstattung für alle verordneten apotheken­pflichtigen Arznei­mittel, auch für rezept­freie Medikamente ohne Begrenzung auf Höchst­beträge.
• Bei einigen Tarifen jedoch Selbst­beteiligung von 20 Prozent, wenn ein Originalpräparat statt eines Generikums verwendet wird.
• Bei einigen Tarifen Selbst­beteiligung von 20 Prozent, wenn das Arznei­mittel nicht über den Versicherer bezogen wurde, obwohl dies möglich war.
• Bei einzelnen Tarifen auch eine generelle Selbst­beteiligung für Arznei­mittel in Höhe von 10, 20 oder 25 Prozent der Kosten.

• Für Patienten unter 12 Jahren: verordnete apotheken­pflichtige Arznei­mittel- also auch rezept­freie Medikamente.
• Für Patienten ab 12 Jahre: Von Ausnahmen abge­sehen, nur verordnete verschreibungs­pflichtige Medikamente.
• Keine Kosten­erstattung für Arznei­mittel, die von der GKV grund­sätzlich nicht über­nommen werden.
• Es gilt eine Selbst­beteiligung des Versicherten von 20 Prozent – maximal jedoch 306 Euro im Jahr5.

• Für Patienten unter 12 Jahren: verordnete apotheken­pflichtige Arznei­mittel – also auch rezept­freie Medikamente.
• Für Patienten ab 12 Jahre: Von Ausnahmen abge­sehen, nur verordnete verschreibungs­pflichtige Medikamente.
• Kosten­über­nahme nur bis zu fest­gelegten Höchst­beträgen (Fest­beträgen).
• Nicht bezahlt werden Life­style-Arzneien oder unwirt­schaftliche Medikamente, bei Versicherten ab 18 Jahren auch keine Mittel gegen Bagatel­lerkrankungen.
• Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Prozent der Kosten zu, je Packung mindestens 5, maximal 10 Euro.

Hilfs­mittel (z.B. Hörgeräte, Roll­stühle oder Prothesen)

Je nach Tarif:

• Hilfs­mittel nach tariflichem Hilfs­mittel­katalog. Vor allem in den alten Bisex-Tarifen sind diese Hilfs­mittel­kataloge teil­weise abschließend, das heißt Neuerungen finden keinen Eingang.
• Unterschiedliche Leistungs­ober­grenzen für einen Teil der Hilfs­mittel oder Beschränkung auf die einfache Ausführung.
• Für Brillen und Kontaktlinsen zumeist Höchst­beträge von 100 bis 1 000 Euro jähr­lich oder alle zwei Jahre; in einigen Tarifen auch gar keine Erstattung.

• Erstattet werden Kosten für aufgelistete verordnete Hilfs­mittel in Stan­dard­ausführung (abschließender Katalog),
• Brillengläser: Zuschuss nur für Kinder oder schwer Sehbehinderte
• Zuschuss für Roll­stühle maximal 767 Euro; für Hörgeräte maximal 850 Euro inner­halb von drei Jahren.
• Es gilt eine Selbst­beteiligung des Versicherten von 20 Prozent, maximal jedoch 306 Euro im Jahr5.

• Über­nommen werden Kosten für Hilfs­mittel, die im Hilfs­mittel­verzeichnis enthalten sind, in einfacher Ausführung bis zu fest­gelegten Höchst­beträgen (z.B. Fest­beträge).
• Bei Brillengläsern: Zuschuss nur bis zum 18. Geburts­tag oder bei sehr starker Fehlsichtig­keit/Sehbehin­derung.
• Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Prozent der von der Kasse über­nommenen Kosten, mindestens 5, höchs­tens 10 Euro, zu.

Heil­mittel (z.B. Krankengymnastik, Massagen)

• In vielen Tarifen nur für die im jeweiligen Heil­mittel­verzeichnis aufgeführten verordneten Heil­mittel.
• Manche Tarife sehen Selbst­beteiligungen von 10 bis 25 Prozent vor.

• Erstattet werden Kosten für verordnete, zugelassene Heil­mittel, die im Heil­mittel­verzeichnis des Stan­dard­tarifes aufgeführt sind (z.B. Verfahren der Physio­therapie, Ergo­therapie, Stimm-, Sprech- und Sprach­therapie, Podologie).
• Es gilt eine Selbst­beteiligung des Versicherten von 20 Prozent, maximal jedoch 306 Euro im Jahr5.

• Über­nommen werden Kosten für zugelassene, verordnete Heil­mittel laut Heil­mittel­katalog der GKV (z.B. Verfahren der Physio­therapie, Ergo­therapie, Stimm-, Sprech- und Sprach­therapie, Podologie für Diabetiker).
• Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Prozent der Kosten, sowie 10 Euro je Verordnung zu.

Psycho­therapie

Je nach Tarif:

• 75 bis 100 Prozent der Kosten bei unbe­grenzter Sitzungs­zahl oder begrenzt auf 20 bis 50 Sitzungen im Jahr
• bei unbe­grenzter Sitzungs­zahl oft abnehmende Erstattung mit der Dauer der Therapie.
• zum Teil nur nach vorheriger Genehmigung durch die Gesell­schaft.
• vor allem in den alten Bisex-Tarifen zum Teil nur durch Ärzte und nicht durch psycho­logische Psycho­therapeuten.
• in wenigen Tarifen auch gar keine Leistungen für Psycho­therapie.

• Erstattet werden Kosten für Behand­lung sowohl durch Ärzte, als auch durch psycho­logische Psycho­therapeuten.
• Maximal 25 Sitzungen im Jahr.
• Nur nach vorheriger Genehmigung.

• Kosten­über­nahme für zugelassene Therapie­verfahren durch Ärzte und psycho­logische Psycho­therapeuten.
• Je nach Therapie­verfahren bis zu 160 Sitzungen je Behand­lung; in Ausnahme­fällen auch bis zu 300 Sitzungen.
• Nur nach Genehmigung der Krankenkasse. Ausnahme: maximal 24 Sitzungen für psycho­therapeutische Akutbe­hand­lung ohne Genehmigung.

Vorsorgeunter­suchungen

• In vielen Tarifen: Leistungen analog der gesetzlichen Kranken­versicherung.
• Oft jedoch ohne Alters­begrenzungen und vorgegebene Zeit­intervalle.
• Teil­weise zusätzliche Früh­erkennungs­unter­suchungen für Kinder oder häufige schwere Erkrankungen wie zum Beispiel Krebs.
• In vielen Tarifen auch alle zur Früh­erkennung von Krankheiten notwendigen Vorsorgeunter­suchungen.

Vorsorgeleistungen analog zu denen der GKV, das heißt insbesondere

• Früh­erkennungs­unter­suchungen für Kinder.
• Allgemeine Gesund­heits­unter­suchung zur Früh­erkennung von Krankheiten und Gesund­heits­risiken (ab 18 Jahre).
• Unter­suchungen zur Früh­erkennung von Haut­krebs ( ab 35 Jahren) und Darm­krebs (ab 50 Jahren), sowie Krebs an den Genitalien (für Frauen ab 20 und für Männer ab 45 Jahren) und Brust­krebs (für Frauen ab 30 Jahren).

Über­nommen werden insbesondere:

• Früh­erkennungs­unter­suchungen für Kinder.
• Allgemeine Gesund­heits­unter­suchung zur Früh­erkennung von Krankheiten und Gesund­heits­risiken (ab 18 Jahre).
• Unter­suchungen zur Früh­erkennung von Haut­krebs ( ab 35 Jahren) und Darm­krebs (ab 50 Jahren), sowie Krebs an den Genitalien (für Frauen ab 20 und für Männer ab 45 Jahren) und Brust­krebs (für Frauen ab 30 Jahren).

Häusliche Kranken­pflege

• In vielen Tarifen Leistungen nur für Behand­lungs­pflege.
• In manchen Tarifen Leistungen für Behand­lungs­pflege und – sofern ein Kranken­haus­auf­enthalt vermieden oder verkürzt wird – auch für Grund­pflege und haus­wirt­schaftliche Versorgung.
• In einigen Tarifen gar keine Leistungen. Das gilt vor allem für alte Bisex-Tarife.

• Kosten für verordnete Behand­lungs­pflege (z.B. Verbands­wechsel).
• Bei Versicherten ab 18 Jahre: Selbst­beteiligung von 10 Prozent für maximal 28 Tage im Jahr.

• Verordnete Behand­lungs­pflege (z.B. Verbands­wechsel).
• Zusätzlich auch Leistungen für Grund­pflege (z.B. Körper­pflege) und haus­wirt­schaftliche Versorgung, wenn dadurch ein Kranken­haus­auf­enthalt vermieden oder verkürzt wird.
• Bei schwerer Krankheit: verordnete Grund­pflege und haus­wirt­schaftliche Versorgung.
• Nur nach Genehmigung, wenn niemand im Haushalt die kranke Person versorgen kann.
• Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Prozent der Kosten für maximal 28 Tage im Jahr, sowie 10 Euro je Verordnung zu.

Haus­halts­hilfe

• In einigen wenigen Tarifen Leistung analog zu denen der gesetzlichen Kranken­versicherung oder Leistungen nach Genehmigung durch den Versicherer.
• In den meisten Tarifen keine Leistung.

• Keine Leistungen für Haus­halts­hilfe.

• Kosten­über­nahme wenn Versicherte im Kranken­haus oder zur Kur sind oder häusliche Kranken­pflege benötigen und zu Hause ein Kind unter 12 Jahren zu versorgen haben, um das sich sonst niemand kümmern kann.
• Außerdem bei Schwangerschaft und schwerer Krankheit, wenn niemand im Haushalt helfen kann.
• Versicherte ab 18 Jahre 10 Prozent der täglichen Kosten, mindestens 5, höchs­tens 10 Euro zu.

Ambulante Vorsorge- und Rehakuren

• In vielen Tarifen Kosten­erstattung für die Kurbe­hand­lung (ärzt­liche Leistungen, Arznei­mittel, Heil­mittel).
• Oft nur alle zwei oder drei Jahre.
• Teil­weise mit Leistungs­ober­grenzen von zum Beispiel 600 oder 1 000 Euro je Kur.

• Keine Leistungen für ambulante Kuren.

• Ambulante Vorsorgekuren maximal alle drei Jahre.
• Ambulante Rehakuren: maximal 20 Behand­lungs­tage alle vier Jahre; Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Euro am Tag zu.

Spezialisierte ambulante Palliativ­versorgung

• In vielen Tarifen Leistungen analog denen der gesetzlichen Kranken­versicherung.
• Einige Tarife leisten nur, wenn der Versicherer die Versorgung organisiert.
• Vor allem in den älteren Bisex-Tarifen in der Regel keine Leistung.

• Keine Leistungen für spezialisierte ambulante Palliativ­versorgung.

• Voll­ständige Kosten­über­nahme für die Betreuung von Sterbenden mit besonders hohem Versorgungs­bedarf (zum Beispiel wegen starker Schmerzen) in ihrem familiären Umfeld durch besonders qualifizierte Ärzte und Pfleger.

Zahnbe­hand­lung (z.B. Füllungen, Inlays)

• Je nach Tarif: meist 50 bis 100 Prozent der Kosten – auch für Inlays.

• Voll­ständige Kosten­erstattung für Zahnbe­hand­lungen,
• für Inlays jedoch nur in Höhe von 65 Prozent der Kosten für eine metallische Ausführung ohne Verblendung.

• Voll­ständige Kosten­über­nahme für zugelassene Leistungen (z.B. Amalgamfül­lungen).
• Zuschuss für Inlays in Höhe der Kosten für eine normale Füllung.

Zahn­ersatz (z.B. Kronen, Brücken, Implantate, Prothesen)

• Je nach Tarif meist 50 bis 90 Prozent der Kosten.
• Bei einigen Tarifen zusätzliche Ober­grenzen für die zahn­tech­nischen Leistungen (Labor­kosten).
• Bei einigen Tarifen Leistungs­ober­grenzen für Implantate.

• Kosten­über­nahme zu 65 Prozent für zugelassene Leistungen – zum Beispiel Kronen und Brücken in metallischer Ausführung.
• Jedoch zusätzliche Ober­grenzen für zahn­tech­nische Leistungen (Labor).
• Keine Kosten­über­nahme für Verblendung von Kronen außer­halb des Front­bereiches, maximal zwei Implantate zur Befestigung von Zahn­ersatz im zahnlosen Unterkiefer.

• Unabhängig von der Art des gewählten Zahn­ersatzes je nach Vorsorge und Zahn pflege fester Zuschuss in Höhe von 60 bis 75 Prozent der Kosten der Regel­versorgung für den jeweiligen medizi­nischen Befund.
• Implantate und Verblendungen von Kronen außer­halb des Front­bereichs gelten nicht als Regel­versorgung, Versicherte erhalten aber den Fest­zuschuss für die Regel­versorgung.

Kiefer­ortho­pädie

• Je nach Tarif meist 50 bis 100 Prozent der Kosten.
• Manche Tarife leisten nur für Kinder unter 18 Jahren.
• In manchen Tarifen gar keine Leistungen für Kiefer­ortho­pädie.

• 80 Prozent der Kosten.

• Für Kinder unter 18 Jahren mit einer Zahnfehl­stellung mindestens des Schweregrades KIG 3.
• Für Erwachsene nur bei schweren Anomalien.
• Kosten­über­nahme für zugelassene Verfahren.

Krankengeld/ Kranken­tagegeld

• Der Leistungs­beginn für das Kranken­tagegeld wird vertraglich vereinbart, zum Beispiel ab dem 29. Krank­heits­tag – bei Arbeitnehmern ist frühestens der 43. Tag möglich.
• Kranken­tagegeld in Höhe des vereinbarten Tages­satzes, zum Beispiel 120 Euro am Tag, maximal jedoch in Höhe des Netto­einkommens plus Kranken­versicherungs­beitrag.
• Kein Kranken­tagegeld bei Erkrankung eines Kindes.

• Keine Leistungen bei Verdienst­ausfall.
• Die Ergän­zung des Stan­dard­tarifes durch eine Kranken­tagegeld­versicherung ist jedoch möglich.

• Krankengeld ab dem 43. Krank­heits­tag.
• In Höhe von 70 Prozent des Brutto­einkommens bis zur Beitrags­bemessungs­grenze, bei Arbeitnehmern maximal jedoch 90 Prozent des Netto­einkommens.
• Krankengeld auch bei Erkrankung eines Kindes.
• Selbst­ständige müssen eine Wahl­erklärung abgeben, um Krankengeld zu beziehen. Alternativ oder zusätzlich können sie auch einen Wahl­tarif mit anderer Höhe oder früherem Beginn des Krankengeldes wählen.