Die Leistungen im Notlagen­tarif

Zulässige Gründe für eine Behand­lung

• Keine Einschränkung der Behand­lungs­anlässe.
• Versichert sind alle medizi­nisch notwendigen Behand­lungen infolge von Krankheiten oder Unfällen, Leistungen bei Schwangerschaft und Entbindung sowie Unter­suchungen zur Früh­erkennung von Krankheiten.

Bei Kindern und Jugend­lichen keine Einschränkungen der Behand­lungs­anlässe.

Bei Erwachsenen sind jedoch als Gründe nur zulässig:

• Akute Erkrankungen und Schmerz­zustände
• Chro­nische Erkrankungen nur, wenn sie unbe­handelt absehbar zu einer akuten Erkrankung führen.
• Schwangerschaft und Mutterschaft.
• Wenn Sterbende ein Hospiz oder eine spezialisierte ambulante Palliativ­versorgung benötigen.

Auswahl des Kranken­hauses

• Freie Wahl unter allen Krankenhäusern – einschließ­lich Privatkliniken. Kliniken mit Reha-Angebot jedoch häufig nur nach Genehmigung durch die Versicherungs­gesell­schaft.

• Behand­lung im nächst­gelegenen geeigneten, für gesetzlich Versicherte zugelassenen Kranken­haus. Kliniken mit Reha-Angebot jedoch nur nach Genehmigung.
• Geht der Versicherte in ein anderes Kranken­haus, muss er die Mehr­kosten selbst zahlen.

Unterbringung

• Meistens Anspruch auf Einbett- oder Zweibett­zimmer.
• In manchen Tarifen nur Anspruch auf Mehr­bett­zimmer.

• Anspruch nur auf Mehr­bett­zimmer.
• Ein- oder Zweibett­zimmer nur, wenn medizi­nisch notwendig oder wenn bereits Stan­dard für alle.

Behandelnder Arzt

• Meistens Anspruch auf Chef­arzt.
• In manchen Tarifen: Anspruch nur auf den dienst­habenden Kranken­haus­arzt. Chef­arzt nur, wenn medizi­nisch notwendig.

• Anspruch nur auf den dienst­habenden Kranken­haus­arzt (z.B. Stations­arzt). Chef­arzt nur, wenn medizi­nisch notwendig.

Arzt­honorare (Kranken­haus)

• Bei Chef­arzt­behand­lung: Ärzte rechnen nach der privaten Gebühren­ordnung (GOÄ) ab.
• Je nach Tarif Erstattung bis zum 2,3-fachen Satz (Regel­höchst­satz), bis zum 3,5-fachen Satz (Höchst­satz) oder darüber hinaus.
• Liegt das Honorar höher, trägt der Patient den Rest­betrag selbst.

• Die Arzt­honorare sind in der diagnose­abhängigen Vergütung enthalten, die der private Kranken­versicherer dem Kranken­haus für die gesamte Behand­lung pauschal zahlt.
• Ausnahme: beleg­ärzt­liche Behand­lung (Vergütung maximal 1,8-facher GOÄ-Satz).

Zuzah­lungen im Kranken­haus

• Bei den meisten Tarifen: keine Zuzah­lungen.
• In wenigen Tarifen: Zuzah­lungen (z.B. von 15 Euro pro Tag in den ersten 7 Tagen).

• Keine Zuzah­lungen.

Stationäre Vorsorge- und Rehakuren

• Bei einem Teil der Tarife: Leistung für Kurbe­hand­lung (ohne Unterkunft) alle zwei oder drei Jahre.
• In manchen Tarifen Kurtagegeld von etwa 12 bis 200 Euro pro Tag alle zwei oder drei Jahre
• In manchen Tarifen Leistung nur für Anschluss­heilbe­hand­lungen

• Leistung nur für Anschluss­heilbe­hand­lungen.

Hospiz

• In vielen Unisex-Tarifen 95 oder 100 Prozent der Kosten.
• In den älteren Bisex-Tarifen meistens keine Leistung.

Leistungen analog zur GKV:

• Für Sterbende, die nicht zu Hause oder durch Angehörige versorgt werden können: 95 Prozent der Kosten.

Auswahl des Arztes und Zahn­arztes

• Freie Wahl der Ärzte und Zahn­ärzte.
• In den meisten Tarifen: Kosten­erstattung auch für Behand­lungen durch Heilpraktiker.

• Unter allen Ärzten und Zahn­ärzten mit Kassen­zulassung.
• Keine Kosten­erstattung für Behand­lungen durch Heilpraktiker.

Versorgungs­garantie

• Keine Versorgungs­garantie: Ärzte und Zahn­ärzte sind nur in Notfällen zur Behand­lung verpflichtet.

• Die kassen­ärzt­lichen und -zahn­ärzt­lichen Vereinigungen müssen die Versorgung von Versicherten im Notlagen­tarif sicher­stellen. Das heißt, sie müssen eine hinreichende Zahl von Kassen­ärzten nennen können, die Patientinnen und Patienten zu den nied­rigeren Gebührensätzen behandeln. In Notfällen sind alle Ärzte und Zahn­ärzte zur Behand­lung verpflichtet.

Honorare für Leistungen nieder­gelassener Ärzte und Zahn­ärzte

• Ärzte rechnen nach der privaten Gebühren­ordnung der Ärzte (GOÄ) ab, Zahn­ärzte nach der Gebühren­ordnung der Zahn­ärzte (GOZ).
• Je nach Tarif Erstattung bis zum 2,3-fachen Satz (Regel­höchst­satz), bis zum 3,5-fachen Satz (Höchst­satz) oder darüber hinaus.
• Liegt das Honorar höher, trägt der Patient den Rest­betrag selbst.
• In manchen Tarifen Selbst­beteiligung von 20 oder 30 Prozent, wenn ein Fach­arzt ohne Über­weisung des Haus­arztes direkt aufgesucht wird.

Die Honorare der Kassen(zahn)ärzte werden zu 100 Prozent erstattet, wenn sich der Patient vor der Behand­lung als Versicherter im Notlagen­tarif ausweist. Bei Erwachsenen muss außerdem ein zulässiger Behand­lungs­grund vorliegen.

Die Vergütung beträgt zur Zeit maximal2

• für Ärzte: bis zum 1,8-fachen GOÄ-Satz.
• für Zahn­ärzte: bis zum 2,0-fachen GOZ-Satz.

Arznei­mittel

• In den meisten Tarifen volle Kosten­erstattung für alle verordneten apotheken­pflichtigen Arznei­mittel, auch für rezept­freie Medikamente ohne Begrenzung auf Höchst­beträge.
• Bei einigen Tarifen jedoch Selbst­beteiligung von 20 Prozent, wenn ein Originalpräparat statt eines Generikums verwendet wird.
• Bei einigen Tarifen Selbst­beteiligung von 20 Prozent, wenn das Arznei­mittel nicht über den Versicherer bezogen wurde, obwohl dies möglich war.
• Bei einzelnen Tarifen auch eine generelle Selbst­beteiligung für Arznei­mittel in Höhe von 10, 20 oder 25 Prozent der Kosten.

• Nur verschreibungs­pflichtige Arznei­mittel.
• Alle Arznei­mittel müssen inner­halb von 10 Tagen ab der Verordnung aus der Apotheke bezogen werden.
• Kosten­erstattung nur bis zu den fest­gelegten Höchst­beträgen der GKV – gibt es wirk­stoff­gleiche Medikamente, außerdem nur bis zum Preis eines der drei güns­tigsten Medikamente.
• Nicht bezahlt werden wie in der GKV Life­style-Arzneien oder unwirt­schaftliche Medikamente, für Versicherte ab 18 Jahren auch keine Mittel gegen Bagatel­lerkrankungen wie Erkältungs­krankheiten.
• Bei Erwachsenen muss außerdem ein zulässiger Behand­lungs­grund vorliegen (z.B. Akut­erkrankung oder Schwangerschaft).

Hilfs­mittel (z.B. Hörgeräte, Roll­stühle oder Prothesen)

Je nach Tarif:

• Hilfs­mittel nach tariflichem Hilfs­mittel­katalog. Vor allem in den alten Bisex-Tarifen sind diese Hilfs­mittel­kataloge teil­weise abschließend, Neuerungen finden keinen Eingang.
• Unterschiedliche Leistungs­ober­grenzen für einen Teil der Hilfs­mittel oder Beschränkung auf die einfache Ausführung.
• Für Brillen und Kontaktlinsen zumeist Höchst­beträge von 100 bis 1 000 Euro jähr­lich oder alle zwei Jahre; in einigen Tarifen gar keine Erstattung.

• Hilfs­mittel in Stan­dard­ausführung.
• Nur nach Genehmigung durch den Versicherer.
• Hilfs­mittel müssen inner­halb von 10 Tagen ab der Verordnung beim Versicherer beantragt werden.
• Bei Erwachsenen muss außerdem ein zulässiger Behand­lungs­grund vorliegen (z.B. Chro­nische Erkrankung, die unbe­handelt absehbar zu einer akuten Erkrankung führen würde).

Heil­mittel (z.B. Krankengymnastik, Massagen)

• In vielen Tarifen nur für die im jeweiligen Heil­mittel­verzeichnis aufgeführten verordneten Heil­mittel.
• Manche Tarife sehen für Heil­mittel Selbst­beteiligungen von 10 bis 25 Prozent vor.

Keine Leistungen für Heil­mittel.

• Ausnahme: bei Kindern und Jugend­lichen kann eine bereits vor der Einstufung in den Notlagen­tarif begonnene Heil­mittel­behand­lung noch abge­schlossen werden.
• Die Kosten werden dann in dem Umfang erstattet,wie sie auch in der GKV erstattungs­fähig wären.

Psycho­therapie

Je nach Tarif:

• 75 bis 100 Prozent der Kosten bei unbe­grenzter Sitzungs­zahl oder begrenzt auf 20 bis 50 Sitzungen im Jahr.
• Bei unbe­grenzter Sitzungs­zahl oft abnehmende Erstattung mit der Dauer der Therapie.
• Zum Teil nur nach vorheriger Genehmigung durch die Gesell­schaft.
• Vor allem in den alten Bisex-Tarifen zum Teil nur durch Ärzte und nicht durch psycho­logische Psycho­therapeuten.
• In wenigen Tarifen gar keine Leistungen für Psycho­therapie.

• Keine Leistungen für ambulante Psycho­therapie

Vorsorgeunter­suchungen

• In vielen Tarifen: Leistungen analog der gesetzlichen Kranken­versicherung.
• Oft jedoch ohne Alters­begrenzungen und vorgegebene Zeit­intervalle.
• Teil­weise zusätzliche Früh­erkennungs­unter­suchungen für Kinder oder häufige schwere Erkrankungen wie zum Beispiel Krebs.
• In vielen Tarifen: Alle zur Früh­erkennung von Krankheiten notwendigen Vorsorgeunter­suchungen.

• Für Erwachsene: nur gezielte Vorsorgeunter­suchungen für Schwangere im Umfang der GKV.
• Für Kinder und Jugend­liche: Alle für gesetzlich Versicherte vorgesehenen Vorsorgeunter­suchungen.

Häusliche Kranken­pflege (Behand­lungs-pflege wie Verbands­wechsel, Grund­pflege wie Körper­pflege sowie haus­wirt­schaftliche Versorgung)

• In vielen Tarifen Leistungen nur für Behand­lungs­pflege.
• In manchen Tarifen Leistungen für Behand­lungs­pflege und – sofern ein Kranken­haus­auf­enthalt vermieden oder verkürzt wird – auch für Grund­pflege und haus­wirt­schaftliche Versorgung.
• In einigen Tarifen gar keine Leistungen für häusliche Kranken­pflege. Das gilt vor allem für alte Bisex-Tarife.

• Nur bei einer Schwangerschaft oder Entbindung: ergänzende häusliche Pflege ohne haus­wirt­schaftliche Versorgung.

Haus­halts­hilfe

• In einigen wenigen Tarifen Leistung analog zu denen der gesetzlichen Kranken­versicherung
• oder Leistungen nach Genehmigung durch den Versicherer.
• In den meisten Tarifen keine Leistung.

• Keine Leistungen für eine Haus­halts­hilfe.

Ambulante Vorsorge- und Rehakuren

• In vielen Tarifen Kosten­erstattung für die Kurbe­hand­lung (ärzt­liche Leistungen, Arznei­mittel, Heil­mittel).
• Oft nur alle zwei oder drei Jahre.
• Teil­weise mit Leistungs­ober­grenzen wie 600 oder 1 000 Euro je Kur.

• Keine Leistungen für ambulante Vorsorge- und Rehakuren.

Spezialisierte ambulante Palliativ-versorgung

• In vielen Tarifen Leistungen analog denen der gesetzlichen Kranken­versicherung.
• Einige Tarife leisten nur, wenn der Versicherer die Versorgung organisiert.
• Vor allem in den älteren Bisex-Tarifen in der Regel keine Leistung.

Kosten­erstattung im Umfang der GKV für die Betreuung von Sterbenden mit besonders hohem Versorgungs­bedarf (zum Beispiel wegen starker Schmerzen) in ihrem familiären Umfeld durch besonders qualifizierte Ärzte und Pfleger.

Zahnbe­hand­lung (z.B. Füllungen, Inlays)

• Je nach Tarif meist 50 bis 100 Prozent der Kosten- auch für Inlays.

• Nur schmerz­stillende Zahnbe­hand­lungen einschließ­lich der nötigen Füllungen in einfacher Ausführung.
• Erstattet werden 100 Prozent der Kosten, wenn der Patient sich vorab als im Notlagen­tarif versichert ausweist.
• Keine Kosten­erstattung für Inlays.

Zahn­ersatz (z.B. Kronen, Brücken, Implantate, Prothesen)

• Je nach Tarif meist 50 bis 90 Prozent der Kosten.
• Bei einigen Tarifen zusätzliche Ober­grenzen für die zahn­tech­nischen Leistungen (Labor­kosten).
• Bei einigen Tarifen Leistungs­ober­grenzen für Implantate.

• Keine Kosten­erstattung für Zahn­ersatz.

Kiefer­ortho­pädie

• Je nach Tarif meist 50 bis 100 Prozent der Kosten.
• Manche Tarife leisten nur für Kinder unter 18 Jahren.
• In manchen Tarifen gar keine Leistungen für Kiefer­ortho­pädie.

• Keine Kosten­erstattung für Kiefer­ortho­pädie.
• Ausnahme: Bei Kindern und Jugend­lichen kann eine bereits vor der Einstufung in den Notlagen­tarif begonnene Behand­lung noch abge­schlossen werden. Die Kosten werden dann in dem Umfang erstattet, wie sie auch in der GKV erstattungs­fähig wären.