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Trastornos del control de impulsos
Los trastornos del control de impulsos (TCI) son una clase de trastornos psiquiátricos caracterizados por dificultades para controlar los impulsos agresivos o antisociales. Debido a que pueden involucrar violencia física, robo o destrucción de propiedad, los trastornos a menudo tienen efectos dañinos tanto en la persona con el trastorno como en quienes la rodean.
Los trastornos del control de los impulsos incluyen el trastorno explosivo intermitente (caracterizado por una incapacidad para resistir los impulsos agresivos o violentos); cleptomanía (el impulso de robar cosas que no son necesarias); y piromanía (un impulso incontrolable de prender fuego a las cosas). En el DSM-5, el trastorno de personalidad antisocial y el trastorno de oposición desafiante se incluyen en la misma categoría, que se clasifica en términos generales como "trastornos disruptivos, de control de impulsos y de conducta". El juego patológico alguna vez se clasificó como un trastorno del control de impulsos, pero ahora se considera un trastorno relacionado con la adicción en el DSM.
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Se cree que los trastornos del control de impulsos se desarrollan a través de una combinación de factores biológicos y ambientales. A menudo coexisten con otros trastornos psiquiátricos, sobre todo depresión, ansiedad y abuso de sustancias, pero no siempre está claro si las condiciones comórbidas se desarrollan de forma independiente o si los problemas de salud mental son el resultado de la dificultad para controlar los impulsos y sus consecuencias. Independientemente, muchas (pero no todas) las personas con trastornos del control de impulsos informan de una angustia significativa o un conflicto interpersonal como resultado de su comportamiento, que a menudo se siente fuera de su control.
Los trastornos en sí mismos son raros y cada uno afecta aproximadamente del 1 al 3 por ciento de la población. Sin embargo, combinados, los TCI afectan a un número significativo de niños y adultos.
Los comportamientos y emociones asociados con los trastornos del control de impulsos suelen seguir una trayectoria similar. Antes de que se actúe sobre el impulso, muchas personas con TCI informan que aumenta la tensión interna, que puede volverse aparentemente insoportable. La tensión se alivia temporalmente cuando se lleva a cabo el impulso, pero después, puede haber una oleada de culpa.
Como muchos trastornos psicológicos, no es necesariamente posible curar de forma permanente los trastornos del control de impulsos. Pero aunque los TCI a menudo se sienten incontrolables, el tratamiento es posible. Si bien los resultados varían según la gravedad del trastorno y la cooperación del paciente, el pronóstico se considera generalmente positivo. En la mayoría de los casos, los niños generalmente ven una mejoría mayor que los adultos, quienes son más propensos a rechazar el tratamiento o no cooperar.
Se ha descubierto que la terapia cognitivo-conductual, o TCC, es eficaz para muchos trastornos del control de impulsos. Además, se ha descubierto que las técnicas de relajación y la terapia de aversión son beneficiosas. En casos de conflicto interpersonal resultante de un comportamiento impulsivo, la terapia familiar o la terapia de pareja pueden brindar apoyo adicional. Debido a que los trastornos a menudo son comórbidos con otras afecciones que deben tenerse en cuenta en el tratamiento, como el abuso de sustancias o la depresión, los enfoques varían. El tratamiento eficaz puede basarse en métodos psicofarmacológicos, como los antidepresivos y la psicoterapia.
Los trastornos del control de impulsos a menudo se tratan con una combinación de medicamentos y terapia. La cleptomanía, por ejemplo, a menudo se trata con ISRS, mientras que el trastorno explosivo intermitente puede responder a antidepresivos, ansiolíticos o anticonvulsivos.
Aunque muchas personas con TDAH muestran un comportamiento impulsivo, el TDAH no se clasifica como un trastorno del control de impulsos; más bien, en el DSM-5, es un trastorno del desarrollo neurológico. El comportamiento impulsivo no es un síntoma universal del TDAH y, cuando está presente, no es necesariamente agresivo o antisocial. Los trastornos del control de impulsos, por el contrario, se caracterizan por un comportamiento impulsivo que causa daño o viola las normas sociales.
La tricotilomanía y otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo (BFRB, por sus siglas en inglés) —en las que los individuos se involucran en arrancarse el cabello, picarse la piel u otras conductas autolesivas compulsivas— se clasificaron como trastornos del control de impulsos en ediciones anteriores del DSM. Sin embargo, en la versión más reciente, el DSM-5, se clasifican como trastornos obsesivo-compulsivos. Muchos expertos todavía teorizan que los BFRB están relacionados de alguna manera con los trastornos del control de impulsos, aunque se desconoce la relación exacta.
La adicción no se clasifica como un trastorno del control de impulsos. Pero la impulsividad es un factor de riesgo clave para la adicción y, a menudo, juega un papel importante en la motivación temprana de una persona para buscar drogas. Además, los trastornos del control de impulsos son factores de riesgo de adicción. Por lo tanto, comprender la conexión entre los desafíos del control de impulsos y el uso de sustancias puede ayudar a las personas a manejar mejor ambas afecciones.
El trastorno explosivo intermitente generalmente comienza al final de la infancia o la adolescencia y puede tener un impacto negativo grave en la vida de quienes lo padecen. Los "episodios" agresivos pueden resultar en daños a la propiedad o asalto físico, posiblemente generando problemas con la ley u otras consecuencias a largo plazo y, en muchos casos, las explosiones de ira dañan las relaciones con los demás, a veces sin posibilidad de reparación. Por esta razón, muchas personas con trastorno explosivo intermitente sienten un arrepentimiento genuino después de sus arrebatos, incluso si sienten alivio en el momento. Afortunadamente, el tratamiento, aunque es un desafío, puede ser muy eficaz, especialmente si se inicia lo antes posible.
Dado que el trastorno explosivo intermitente parece ser hereditario, es probable que exista un componente genético. Sin embargo, dado que muchas personas con trastorno explosivo intermitente crecieron en hogares donde el comportamiento explosivo o la violencia era común, es muy posible que su comportamiento explosivo sea aprendido hasta cierto punto.
El trastorno explosivo intermitente se asocia con diferencias en la estructura y función del cerebro. Algunas investigaciones, por ejemplo, sugieren que la IED está relacionada con alteraciones en las vías de la serotonina en el cerebro y el sistema límbico. Investigaciones adicionales han encontrado que el trastorno está asociado con una menor integridad de la materia blanca y un menor volumen de materia gris en las conexiones entre el lóbulo frontal y otras regiones del cerebro, lo que puede contribuir a una cognición social deteriorada y una mayor dificultad para regular las emociones.
Alguna evidencia sugiere que los arrebatos de ira pueden aumentar el riesgo de problemas de salud. Un estudio, por ejemplo, encontró que las personas que tenían frecuentes "ataques de ira" eran más susceptibles a ataques cardíacos y derrames cerebrales, especialmente en las horas inmediatamente posteriores a un arrebato, probablemente debido a picos de presión arterial y resistencia vascular causados por el estrés. Aunque un caso de enojo no conllevará una gran cantidad de riesgo, advierten los investigadores, los episodios frecuentes de enojo pueden llevar a un riesgo acumulado con el tiempo.
El síntoma principal del trastorno explosivo intermitente es la falta frecuente de control de los impulsos agresivos. Esto puede manifestarse como agresión verbal (rabietas, fuertes diatribas, etc.) o agresión física (hacia otras personas, propiedades, animales, etc.). Estos arrebatos son impulsivos (no premeditados), suelen ser breves y, a menudo, desproporcionados con respecto a la ofensa que los desencadenó.
Para calificar para un diagnóstico de TEI, alguien debe demostrar agresión verbal o física impulsiva aproximadamente dos veces por semana durante al menos 3 meses. Alguien que "explota" con menos frecuencia también puede calificar si sus arrebatos son particularmente destructivos; tres arrebatos en un período de 12 meses que resulten en lesiones físicas o daños a la propiedad también pueden desencadenar un diagnóstico de TEI.
El trastorno explosivo intermitente a menudo se trata con una combinación de terapia y medicación. La terapia cognitivo-conductual puede ayudar a los pacientes a reconocer sus impulsos agresivos y desarrollar mecanismos de afrontamiento para responder a ellos; aprender técnicas de relajación, por ejemplo, puede ayudar a mantener a raya la ira hasta que pase el impulso. Los programas de manejo de la ira también pueden ayudar, al igual que la terapia de grupo con otras personas que luchan por controlar la agresión. Si existen condiciones comórbidas como ansiedad o depresión, deben tenerse en cuenta en el plan de tratamiento, especialmente si se utilizan medicamentos.
Alguien con cleptomanía con frecuencia se siente obligado a robar artículos, a menudo pequeños o de poco valor, y encuentra inmensamente difícil resistir estos impulsos. A diferencia de muchas otras personas que roban, que pueden hacerlo para obtener ganancias monetarias, por venganza o porque tienen una gran necesidad de ciertas cosas, las personas con cleptomanía lo hacen sin un propósito claro: roban simplemente por robar. Tomar el artículo puede proporcionar temporalmente placer o una sensación de alivio, pero muchas personas informan posteriormente de sentimientos de culpa o vergüenza. Aunque algunas personas con cleptomanía pueden robar sin ser atrapadas, muchas se encuentran en problemas con la ley; algunas estimaciones sugieren que hasta el 20 por ciento de las personas arrestadas por robar en tiendas sufren de cleptomanía.
Similar al trastorno explosivo intermitente, se cree que la cleptomanía es causada, al menos en parte, por interrupciones en las vías de los neurotransmisores que se ocupan de la serotonina y la dopamina, que desempeñan un papel en la agresión y en la forma en que el cerebro responde a la recompensa. También puede haber desequilibrios en el sistema opioide del cerebro, lo que influye en la capacidad (o incapacidad) de uno para resistir los impulsos.
La cleptomanía puede desarrollarse desde la niñez, aunque en la mayoría de los casos comienza a manifestarse en la adolescencia o en la adultez temprana. En casos muy raros, se desarrolla en la edad adulta tardía.
Aproximadamente dos tercios de los casos conocidos de cleptomanía ocurren en mujeres. Pero debido a que el trastorno es raro y a menudo no se diagnostica, no se comprende bien la relación exacta entre la cleptomanía y el género. Sin embargo, alguna evidencia sugiere que las mujeres tienden a desarrollar el trastorno más tarde que los hombres y tienen una mayor tendencia a acaparar los artículos que roban.
Según el DSM-5, los síntomas de la cleptomanía incluyen:
• Un impulso frecuente y persistente de robar artículos innecesarios, sin motivo de ganancia financiera.
• Una sensación de tensión que conduce al robo, seguida de intensos sentimientos de placer o alivio en el momento del robo.
Para calificar para un diagnóstico de cleptomanía, los robos no deben estar relacionados con tendencias antisociales, manías o alucinaciones, ni llevarse a cabo como medio de venganza. En la mayoría de los casos, la persona sentirá culpa y remordimiento, y a menudo una intensa depresión, después del robo.
La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento más común para la cleptomanía, aunque algunos médicos adoptan un enfoque psicodinámico en un intento por descubrir los problemas psicológicos subyacentes que pueden impulsar la necesidad de un individuo de robar. A veces, los ISRS se utilizan junto con la terapia.
La terapia de aversión es una técnica conductual que a veces se emplea para tratar la cleptomanía, en la que el individuo asociará intencionalmente algo desagradable con su impulso de robar. Por ejemplo, con la práctica, pueden entrenarse para pensar en algo repugnante cada vez que surja la necesidad de robar; de manera similar, algunas personas contienen la respiración para inducir incomodidad cuando piensan en robar.
Muchas personas experimentan cierto interés o incluso fascinación por el fuego. Pero aquellos con piromanía llevan esta fascinación al extremo, y al prender fuego intencionalmente para alimentarla, a menudo se ponen a sí mismos ya los demás en un gran riesgo. Debido a que la piromanía es extremadamente rara, es un trastorno difícil de comprender y tratar. Sin embargo, algunos enfoques se han mostrado prometedores, especialmente si se inician inmediatamente después del diagnóstico y, cuando es posible, incorporan a otros miembros de la familia.
Se desconoce la causa exacta de la piromanía, aunque la pequeña cantidad de investigación que se ha realizado sobre la afección sugiere que puede haber un componente genético. Los investigadores especulan que puede tener raíces en otras adicciones conductuales, como el juego, así como con otras conductas compulsivas.
Las personas con piromanía a menudo se sienten profundamente fascinadas por el fuego y pueden sentir una sensación de euforia al encender uno y verlo arder. Es posible que sientan una tensión interna antes de que se encienda el fuego, lo que da lugar a un inmenso alivio una vez que se enciende.
El incendio provocado es el inicio de incendios para obtener ganancias monetarias, el deseo de encubrir un crimen o alguna otra causa clara (aunque a menudo inmoral o criminal). La piromanía, por el contrario, tiene una motivación interna: los fuegos se establecen para la gratificación emocional, no para obtener dinero o ganancias personales.
• Interés y atracción por el fuego
• Provocar deliberadamente varios incendios
• Una sensación de excitación o tensión que ocurre antes de que se encienda el fuego, seguida de alivio o placer.
Al igual que con la cleptomanía, un diagnóstico de piromanía solo se puede otorgar si las acciones no se toman por ira, como un medio de venganza o para encubrir un crimen. El encendido del fuego no debe explicarse mejor con delirios, un episodio maníaco o tendencias antisociales.
Las personas con piromanía pueden expresar un interés inusual en los incendios o la extinción de incendios, apareciendo a menudo en lugares donde los incendios están ardiendo o activando falsas alarmas de incendio. Alguien con piromanía también puede tener una cantidad innecesaria de parafernalia para encender fuego, como fósforos o encendedores. En los lugares donde estas personas viven o frecuentan, puede haber marcas de quemaduras o agujeros en la tela, alfombras o muebles, o artículos quemados en botes de basura o fregaderos.
El tratamiento para la piromanía debe comenzar inmediatamente después del diagnóstico, ya que el trastorno se vuelve más difícil de tratar con la edad. El tratamiento generalmente incorpora enfoques cognitivos conductuales, que ayudan a un individuo a reconocer la "tensión" que se genera antes de un evento que prende fuego e identificar nuevas estrategias para liberar esos sentimientos. Si el tratamiento comienza en la niñez, la capacitación de los padres o el asesoramiento familiar pueden ayudar a los miembros de la familia a comprender mejor el trastorno y aprender estrategias para mantener su hogar seguro. Las lecciones de seguridad contra incendios también pueden ayudarlos a reconocer el daño potencial que sus acciones pueden causar a otros.
