Enter patient's information (e.g., first name, last name, address, phone, and email.)

En Español:
Provea la información del paciente (p. ej. nombre, apellido, dirección, teléfono y correo electrónico)

Enter patient's date of birth

En Español:
Provea la fecha de nacimiento del paciente

Enter patient's sex (e.g., male, female, or unknown)

En Español:
Provea el sexo del paciente (p. ej. masculino, femenino, desconocido)

Provide dates and times as specifically as you can and enter as much information as possible (e.g., enter the month and year even if you don't know the day).

En Español:
Sea lo más específico que pueda cuando provea fechas y horas y provea lo más que pueda de información (p. ej. provea el mes y el año aun si no sabe el día).

Provide dates and times as specifically as you can and enter as much information as possible (e.g., enter the month and year even if you don't know the day).

En Español:
Sea lo más específico que pueda cuando provea fechas y horas y provea lo más que pueda de información (p. ej. provea el mes y el año aun si no sabe el día).

If you fill in the form by hand, provide age in years. If a child is less than 1 year old, provide months of age. If a child is more than 1 year old but less than 2 years old, provide year and months (e.g., 1 year and 6 months). If a child is less than 1 month of age when vaccinated (e.g., a birth dose of hepatitis B vaccine) then answer 0 years and 0 months, but be sure to include the patient's date of birth (Item 2) and date and time of vaccination (Item 4).

En Español:
Si completa el formulario a mano, proporcione la edad en años. Si un niño es menor de 1 año de edad, proporcione la edad en meses. Si un niño tiene más de 1 año pero menos de 2 años de edad, proporcione año y mes (p. ej., 1 año y 6 meses). Si un niño tiene menos de 1 mes de edad cuando ha fue vacunado (p. ej., la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B), entonces especifique 0 años y 0 meses, pero asegúrese de incluir la fecha de nacimiento (Ítem 2) y la fecha y hora de la vacunación del paciente (Ítem 4).

If the report is about a vaccine given to a pregnant woman, select "Yes" and describe the event, any pregnancy complications, and estimated due date if known in item 18. Otherwise, select "No" or "Unknown".

En Español:
Si el reporte es acerca de una vacuna administrada a una mujer embarazada, seleccione "Sí" y describa el evento, cualquier complicación del embarazo, y la fecha estimada del parto, si se conoce en el Ítem 18. De lo contrario, seleccione "No" o "Desconocido".

List any prescriptions, over-the-counter medications, dietary supplements, herbal remedies, or other non-traditional / alternative medicines being taken by the patient when the vaccine(s) was given.

En Español:
Listar cualquier medicamento, con o sin receta, suplementos dietéticos, hierbas medicinales u otras medicinas no tradicionales/alternativas que tomaba el paciente cuando se administró la vacuna (s).

List any allergies the patient has to medications, foods, or other products.

En Español:
Listar cualquier alergia que el paciente tenga a los medicamentos, alimentos u otros productos.

List any short-term or acute illnesses the patient had on the date of vaccination AND up to one month prior to this date (e.g., cold, stomach flu, ear infection, etc.). This does NOT include the adverse event you are reporting.

En Español:
Listar cualquier enfermedad a corto plazo o aguda que el paciente tenía en la fecha de la vacunación Y hasta un mes antes de esta fecha (p. ej., resfriado, gripe estomacal, infección del oído, etc.). Esto NO incluye el evento adverso que está reportando.

List any chronic or long-standing health conditions the patient has (e.g., asthma, diabetes, heart disease).

En Español:
Listar cualquier condición crónica o a largo plazo que el paciente tiene (p. ej., asma, diabetes, enfermedades del corazón).