�kad etnisk m�ngfald i�de nordiska l�nderna

Page 1

tidende Nordisk tema � �kad etnisk m�ngfald i�de nordiska l�nderna – tandh�lsoeffekter

2021 � 131 � #1

�kad etnisk

m�ngfald i�de

nordiska l�nderna

– tandh�lsoeffekter

K�re Buhlin, Dorte Haubek och Aron Naimi-Akbar

Folken i�de nordiska l�nderna har l�nge varit relativt etniskt ho-

mogena, men sedan slutet av 1900-talet har befolkningarna blivit

allt mer multikulturella. Denna artikel fokuserar p� en fr�ga, som

d�rf�r har uppkommit f�rst relativt nyligen i�de nordiska l�nder-

na, n�mligen huruvida en �kad etnisk m�ngfald i�befolkningen

ocks� �terspeglas i� oral h�lsostatus och f�r�ndringar g�llande

manifestationer av orala sjukdomar. Vi presenterar n�gra av de

tillg�ngliga vetenskapliga bevisen p� dessa mycket relevanta fr�-

gor, till exempel de genetiska och sociala faktorerna som p�verkar

karies och parodontit. Vidare ber�r vi om olika kulturella och soci-

ala aspekter samt individuella patientsynpunkter st�ller nya och

andra krav p� den nordiska tandv�rden. Vi reflekterar ocks� �ver

hur tandv�rdspersonalen kan beh�va vara beredd p� eventuella

f�r�ndringar i�behandlingsbehov, som ses bland inv�nare i�Nor-

den med olika kulturell bakgrund.

HOVEDBUDSKAP

I de nordiska l�nderna �r populationen numera etniskt

blandad, och detta inneb�r att tandv�rden m�ste anpassa

sig till dessa f�rh�llanden. Utifr�n sin etniska och

kulturella bakgrund kan patienten ha specifika �nskem�l

avseende f�rg och form p� t�nderna liksom andra

attityder till munh�lsa och kost samt ha andra matvanor

j�mf�rt med vad vi inom tandv�rden �r vana vid. Tand-

v�rden av i�dag f�r allts� inte per automatik f�ruts�tta

vilken v�rd eller vilka �nskem�l som �r mest l�mpliga,

utan m�ste �ven f�rh�lla sig till kulturella aspekter vid

terapiplaneringen.

FORFATTERE

K�re Buhlin, DDS, odont dr, enheten f�r parodontologi,

institutionen f�r odontologi, Karolinska Institutet, Huddinge,

Sverige.

Dorte Haubek, DDS, odont dr, Institut for Odontologi og

Oral Sundhed – Sektion for P�dodonti, Aarhus universitet,

Aarhus, Danmark.

Aron Naimi-Akbar, DDS, med dr, enheten f�r parodontologi,

institutionen f�r odontologi, Karolinska Institutet, Huddinge;

avd f�r epidemiologi/HTA-O, odontologiska fakulteten,

Malm� universitet, Malm�, Sverige.

Korresponderande f�rfattare: Docent K�re Buhlin, Department of Dental

Medicine, Karolinska Institutet, Box 4064, 141 04 Huddinge, Sweden. E-mail:

Kare.Buhlin@ki.se

Godk�nd f�r publicering den 29 maj 2020.

Artikeln �r �versatt fr�n engelska av Cecilia Hallstr�m, K�penhamn, Danmark.

Artikkelen har gjennomg�tt ekstern faglig vurdering.

Buhlin K, Haubek D, Naimi-Akbar A. �kad etnisk m�ngfald i�de nordiska

l�nderna – tandh�lsoeffekter. Nor Tannlegeforen Tid. 2021; 131: 54–60

Key words: Caries, ethnicity, oral health, periodontitis, socioeconomic status

Page 2

2021 � 131 � #1

I olika populationer v�rlden �ver finns det uttalade skillnader i�den

orala h�lsan. M�nniskor i�mindre utvecklade l�nder tenderar att

vara mer belastade av orala sjukdomar �n vad de �r i�mer utveckla-

de l�nder (1–3). Detta beror fr�mst p� begr�nsad tillg�ng till tand-

v�rd, f�rekomst av h�ga plackniv�er och mer karies.

I de nordiska l�nderna �gde en massutvandring till USA rum

under andra h�lften av 1800-talet och fram till f�rsta v�rldskriget.

Under de senaste decennierna har de nordiska l�nderna i�st�llet ta-

git emot m�nga nya inv�nare, fr�mst flyktingar som flytt fr�n f�r-

tryck, krig och oroligheter.

I Sverige utg�r utrikes f�dda cirka 17 procent av befolkningen

och i��vriga Norden omkring 6–15 procent (4). N�r det g�ller till-

handah�llandet av munh�lsov�rd i�dagens m�ngkulturella nordiska

l�nder finns det etniska och kulturella aspekter av attityder och be-

teenden att beakta, och ibland uppst�r nya behandlingsbehov som

tandv�rdspersonal beh�ver ta h�nsyn till.

I USA, Frankrike och Storbritannien beaktas redan etniska

aspekter vid tillhandah�llandet av munh�lsov�rd: Tandv�rdsyrket

i�de nordiska l�nderna m�ste ocks� anpassa sig, till exempel genom

att ta h�nsyn till faktorer som matvanor, olika typer av infektioner,

kulturella faktorer och inte minst olika beteenden och attityder vil-

ka kan p�verka individernas munh�lsa. I�denna artikel belyses n�g-

ra av dessa faktorer utifr�n ett nordiskt perspektiv. Vi beskriver

ocks� huruvida olika kulturella bakgrunder, sociala s�rdrag och

individuella syns�tt st�ller andra krav p� de nordiska tandv�rdssys-

temen. Tandv�rdspersonalen kan beh�va f�rbereda sig p� de even-

tuella f�r�ndringar i�behandlingsbehoven som kan f�rekomma hos

patienter med annan kulturell bakgrund.

Karies

Tandkaries �r en viktig global h�lsofr�ga. Trots att karies kan f�re-

byggas och �r behandlingsbar, �r det fortfarande v�rldens vanligas-

te icke-smittsamma sjukdom. Det uppskattas att cirka 2,3 miljarder

m�nniskor har obehandlade karieslesioner i�sina permanenta t�n-

der och mer �n 500 miljoner har obehandlad karies i�sina prim�ra

t�nder (5). Obehandlad kan karies orsaka sm�rta, obehag, sv�rig-

heter att �ta och undern�ring samt leda till allvarliga infektioner.

Den globala f�rekomsten av obehandlad karies i�de permanenta

t�nderna f�r�ndrades knappast mellan 1990 och 2010; den l�g sta-

bilt kring 35 procent av v�rldens befolkning (6). Sv�righetsgraden

varierar mellan l�nder s�v�l i�f�rekomsten av obehandlad karies

som kariesincidensen (6).

Ocks� inom l�nder finns det uppenbara skillnader mellan olika

etniska grupper i�kariesprevalens (7). I�Sverige har stora registerba-

serade studier visat att invandrarbakgrund �r en faktor som �r f�r-

knippad med �kad kariesrisk, �ven n�r man justerat f�r andra k�n-

da socioekonomiska faktorer (8, 9). Invandrarbakgrund, liksom att

vara barn till f�r�ldrar f�dda i�andra l�nder, framstod som en risk-

faktor f�r framtida kariesutveckling, �ven n�r f�rs�kspersonerna

var f�dda i�Sverige (9).

I en studie av Julihn och medarbetare f�ljdes tandh�lsan hos alla

13-�riga barn i�Stockholms l�n tills att de var 19 �r (8). De under-

s�kte skillnaderna i�kariesincidens relativt den geografiska region

som fadern kom fr�n. Det var bara sm� icke-signifikanta skillnader

mellan att ha en pappa f�dd i�Sverige och en pappa fr�n V�steuropa.

F�r alla andra ursprungsregioner (�steuropa, Asien, Afrika, Syd-

amerika med flera) fanns det signifikanta samband till karies�k-

ning hos barnet under studieperioden (8). I�en annan stor register-

baserad studie fr�n V�stra G�taland i� Sverige var flera andra

socioekonomiska faktorer ocks� f�rknippade med en �kad karies-

risk hos barn och ungdomar. Det fanns ett starkt samband mellan

karies och mottagande av socialbidrag och bostadsbidrag. Detta

samband var n�got starkare i�det prim�ra bettet, med oddskvoter p�

5,16 och 3,60. Oddskvoterna f�r det permanenta bettet var ungef�r

h�lften j�mf�rt med detta (9).

Situationen i�Danmark liknar den i�Sverige. En tv�rsnittsstudie

i�K�penhamn som publicerades 2003 visade p� en �kad kariespre-

valens hos barn och ungdomar i�etniska minoriteter (10). De pre-

senterade mer detaljerad information avseende de etniska grupper-

na i�K�penhamn, till exempel visade de att den h�gsta f�rekomsten

av karies fanns hos barn av albansk h�rkomst. De p�visade ocks�

stora skillnader i�konsumtion av s�ta drycker, med en h�gre kon-

sumtion i�de etniska grupper som hade h�g kariesprevalens (10).

Ett stort problem och en svaghet i�denna studie �r bristen p� multi-

variata analyser som justerar f�r andra socioekonomiska faktorer

(10). En annan tv�rsnittsstudie i�K�penhamn bekr�ftade resultaten

med �kad karieserfarenhet hos invandrargrupper, �ven n�r den jus-

terades f�r andra socioekonomiska faktorer (11). Norge uppvisar

ocks� ett liknande m�nster. I�en tv�rsnittsstudie p� fem�ringar fr�n

regionen Akershus var oddskvoten 5,3 f�r att ha dentinkarieserfa-

renhet n�r en eller b�da f�r�ldrarna var av icke-v�sterl�ndskt ur-

sprung (12).

Kariesrisken varierar mellan olika etniska grupper. Detta g�ller

b�de i�j�mf�relser mellan olika l�nder och n�r man j�mf�r etniska

grupper inom samma land. Som visats ovan �r milj�p�verkan, s�-

som socioekonomiska faktorer, tydligt f�rknippade med och utan

tvekan en del i�orsakssambanden med karies. Genetikens p�verkan

p� kariesutvecklingen �r fortfarande inte utredd, och huruvida ge-

netiska skillnader mellan etniska grupper kan f�rklara n�gra av

skillnaderna i�kariesutveckling �r inte klarlagt. Det finns dock tvil-

lingstudier som unders�kt �rftlighet och karies, b�de i�det perma-

Page 3

2021 � 131 � #1

tidende Nordisk tema � �kad etnisk m�ngfald i�de nordiska l�nderna – tandh�lsoeffekter

nenta och det prim�ra bettet (13–16). Det verkar finnas skillnader

i��rftligheten mellan det permanenta och prim�ra bettet (13).

Det finns ocks� vissa inkonsekvenser i�de publicerade resultaten

avseende karies. Vissa studier visar en tydlig och signifikant effekt

av �rftlighet p� kariesutvecklingen och tillskriver �rftlighet om-

kring 50 procent av kariesutvecklingen (13, 16), medan andra stu-

dier visar att �rftlighet har mycket liten inverkan p� utvecklingen av

karies (14, 15). Dessa motstridiga resultat kan naturligtvis bero p�

bias och skillnader i�studiedesign. Šandra sidan f�refaller det tro-

ligt att de genetiska faktorernas inverkan p� graden av kariesut-

veckling kan variera p� grund av variationer i�milj�faktorerna och

f�rh�llandena i�olika populationer. N�gra specifika genetiska risk-

lokus som har samband med kariesutvecklingen har identifierats

(17). Det finns �ven indikationer p� att det finns genetiska variatio-

ner mellan etniska grupper i�dessa genetiska lokus som �r kopplade

till karies (18).

Parodontala sjukdomar

De parodontala sjukdomarna gingivit och parodontit �r v�rldens

vanligaste inflammatoriska sjukdomar. I�USA uppskattas att minst

47 procent av de vuxna har vad som tidigare kallades kronisk paro-

dontit (19), och det har l�nge ansetts p�verka m�n och kvinnor lika.

Globalt uppskattas att omkring 750 miljoner vuxna lider av sv�r

parodontit (cirka 11 procent): S�ledes �r parodontit den sj�tte van-

ligaste sjukdomen i�v�rlden (20, 21). De senaste globala WHO-upp-

gifterna f�r 35–44-�ringar med avancerad parodontit (4 p� Com-

munity Periodontal Index) visar relativt sm� variationer runt om

i�v�rlden oavsett etnicitet (se figur I) (22). Det finns dock vissa regi-

onala skillnader, i�till exempel delar av Latinamerika och Central-

afrika finns en h�gre prevalens p� cirka 20 procent. Sjukdomen

�kar upp till 40 �rs �lder och �r d�refter stabil.

I motsats till den kanske allm�nna uppfattningen, har parodon-

tit inte minskat under de senaste decennierna. Ur ett globalt per-

spektiv �r det stabilt, medan tandl�shet har minskat under samma

period (20). Prevalensen av parodontit varierar n�got mellan olika

delar av v�rlden, men antalet allvarligt drabbade, det vill s�ga ande-

len som faktiskt f�rlorar sina t�nder trots befintliga h�lso- och sjuk-

v�rdsinsatser, �r ungef�r detsamma runt om i�v�rlden. En samman-

fattning fr�n 79 l�nder rapporterade liten skillnad i�prevalensen av

parodontala sjukdomar mellan utvecklingsl�nder, industrialiserade

l�nder och andra l�nder (23). Detta framg�r tydligt av de v�ldesig-

nade och ofta citerade studierna fr�n Norge d�r utvecklingen av

Figur 1. WHO: s globala v�rden f�r CPI (Community Periodontal Index) fram till 2018.

Page 4

2021 � 131 � #1

parodontal sjukdom hos norrm�n och teplantagearbetare i�Sri Lan-

ka j�mf�rdes (24). Ungef�r lika m�nga i�varje population hade sv�r

parodontit, medan parodontal sjukdom relaterad till d�lig munhy-

gien var vanligare i�Sri Lanka. I�en annan studie, av en colombiansk

inhemsk indianbefolkning, fann man en liknande frekvens av sv�r

parodontit (7 procent), medan n�stan h�lften hade mild till m�ttlig

parodontit (41 procent) (25). Med andra ord; om dessa patienter

skulle erh�lla grundl�ggande tandborstningsinformation och mun-

hygieninstruktion skulle deras munh�lsa vara rimlig och f�rekom-

sten av parodontala sjukdomar vara l�gre.

Det finns tre v�lk�nda riskfaktorer f�r utvecklingen av parodon-

tala sjukdomar; r�kning, diabetes mellitus och �rftlighet. Det finns

ocks� ett antal riskindikatorer, fr�mst stress, alkohol, �lder, anv�n-

dande av p-piller, �vervikt och l�g socioekonomisk status. Dessut-

om finns det en annan riskindikator, som i�de nordiska l�nderna

med sina traditionellt homogena befolkningar inte noterades f�r-

r�n i�slutet av 1990-talet, n�mligen etnicitet. Studier fr�n USA har

visat att amerikaner av kinesiskt ursprung har mer sj�lvrapportera-

de parodontala sjukdomar �n svarta och vita (40 procent j�mf�rt

med 32 procent respektive 26 procent) (26). Bland de kaukasiska

deltagarna (n = 6 256) hade den spansktalande befolkningen den

l�gsta rapporterade f�rekomsten av parodontit. Skillnaderna i�f�r-

h�llande till den kinesisk-amerikanska befolkningen kvarstod �ven

efter justering f�r demografiska, socioekonomiska och biomedicin-

ska riskfaktorer samt f�r psykosocial stress. Emellertid blev de

spansktalande populationerna om�jliga att s�rskilja fr�n �vriga vita

efter denna justering. S�dana skillnader h�nf�rs vanligtvis till soci-

oekonomiskt status. Detta visar att etnicitet i�sig ibland �r en del av

en social konstruktion som ofta ihopblandas och intervenerar med

individens socioekonomiska status (27). Detta g�r etnicitet sv�r att

s�rskilja fr�n socioekonomin som en riskindikator f�r parodontala

sjukdomar (28).

Men andra faktorer kan ocks� vara inblandade, och dessa kan

vara mindre uppenbara. Ekonomiska problem och f�rs�mrade lev-

nadsvillkor och h�lsostatus �kar till exempel risken f�r exponering

av stress, vilket i�sin tur, som n�mnts ovan, �r en riskfaktor f�r pa-

rodontit. Andra amerikanska studier har ocks� visat att etniska

skillnader finns, men efter justering f�r till exempel socioekono-

miska faktorer d�mpas ofta tendensen (29). D�rf�r uppkommer

fr�gan huruvida s�dana skillnader kan tillskrivas endast etniska

faktorer eller om andra faktorer �r involverade. Eftersom m�nga

faktorer samverkar i�utvecklingen av orala sjukdomar, bekr�ftar de

aktuella bevisen att etnicitet �r en faktor av mindre betydelse f�r

parodontala sjukdomar. Oj�mlika m�jligheter och tillh�rande ut-

bildningsindikatorer i�samh�llet �r hos vissa etniska grupper f�r-

modligen mera inflytelserika faktorer (30).

K�nnedom om etniskt ursprung kan dock vara s�rskilt viktig

n�r man unders�ker barns och ungdomars parodontala status. Till

exempel rapporteras i�flera studier en relativt sett h�gre prevalens

av parodontit bland unga individer fr�n nordv�stra Afrika, samti-

Figur 3 A–C. Exempel p� olika typer av oral stympning i�underk�ken, utf�rd tidigt i�barndomen. A. Tv� permanenta underk�ksincisiver saknas. B. Tv�

permanenta underk�kscaniner och en incisiv saknas. C. Tv� permanenta underk�kscaniner saknas.

Figur 2. Intraorala r�ntgenbilder som visar allvarlig benf�rlust p� grund av parodontit hos en 22-�rig kvinna med nordafrikanskt ursprung. Kvinnan

har JP2-genotypen f�r Aggregatibacter actinomycetemcomitans.

Page 5

2021 � 131 � #1

tidende Nordisk tema � �kad etnisk m�ngfald i�de nordiska l�nderna – tandh�lsoeffekter

digt som parodontit �r ett betydande h�lsoproblem f�r dem som

drabbas (31, 32). Det �r v�l k�nt att leukotoxin �r involverat som en

viktig faktor i�utvecklingen av parodontit hos ungdomar. I�nordv�s-

tra Afrika finns en s�rskilt stark leukotoxisk klon (JP2) av Aggrega-

tibacter acinomycetemcomitans som saknar 530-baspar i�promotor-

regionen av leukotoxingenen och som �r f�rknippad med en

s�rskilt h�g prevalens och med allvarliga fall av parodontit bland

ungdomar (figur II) (33–38). Andra studier har rapporterat om en

h�g prevalens av JP2-klonen av A. actinomycetemcomitans bland

afroamerikanska ungdomar som bor i�till exempel Florida (39, 40).

P� grund av migrationen fr�n en kontinent till en annan kan denna

typ av allvarliga parodontala fall hos ungdomar nu ocks� ses i�de

nordiska l�nderna (figur II). Mikrobiologisk analys av plackprover,

som samlats in fr�n svenska parodontitpatienter under en period av

15 �r (2000–2014), p�visade f�rekomsten av JP2-genotypen av A.

actinomycetemcomitans i�Sverige.

JP2-genotypen uppt�cktes hos 1,2 procent av parodontitpatien-

terna, de flesta av dessa b�rare var av icke-afrikanskt ursprung (41).

Resultaten av Claesson och medarbetares studie visar att b�rarna av

den JP2-genotyp av A. actinomycetemcomitans som �r f�rh�rskan-

de i�de nordv�stafrikanska populationerna ocks� finns hos bosatta

p� andra platser, men deras etniska ursprung �r troligen nordv�stra

Afrika. Men resultaten visar inte bara att JP2-genotypen av A. ac-

tinomycetemcomitans har �verf�rts till andra delar av v�rlden, in-

klusive de nordiska l�nderna, utan den har ocks� spridits till exem-

pelvis kaukasier. Dessutom kan personer som gifter sig inom en

etniskt homogen grupp f� en h�gre incidens hos sina barn (42).

Vidare finns det studier p� b�de djur och m�nniskor som visar ett

samband mellan intag av fermenterbara kolhydrater och en �kning

av parodontala sjukdomar (43–45).

M�nniskor som �ter traditionellt �plack�kande� mat, s�som

mycket raffinerade kolhydrater, kan producera �klibbigare� plack

och d�rf�r vara mer mottagliga f�r parodontala sjukdomar (43–45).

Emellertid �r dessa samband mellan faktorer som ligger till grund

f�r stress och f�r konsumtion av �plack�kande� livsmedel fortfa-

rande relativt oklara. Det �vergripande sambandet mellan etnicitet

och parodontala sjukdomar bygger fr�mst p� sambandet mellan

l�gre utbildningsniv� och l�g inkomst (30).

Kulturella vanor

Vad g�ller kulturella aspekter av munh�lsa, praktiserar vissa po-

pulationer olika typer av oral stympning p� sp�dbarn (Infant Oral

Mutilation, IOM), s�som borttagning av tandanlag (Infant Dental

Nucleation, IDE) (46–48). IOM eller IDE �r traditionella metoder

som utf�rs p� sm� barn, fr�mst genom avl�gsnande av tandanlag

till prim�ra eller permanenta incisiver/h�rnt�nder i�underk�ken,

alternativt tidig extraktion av dessa t�nder (figur III). Det kan fin-

nas terapeutiska och/eller rituella sk�l f�r denna praxis (49).

Tandskador, brist p� t�nder och eruptionsst�rningar kan ocks�

uppst� p� grund av IOM/IDE (figur IV) (50). Vidare kan asym-

metrier av utrymmet i�tandb�garna resultera i�malocklusion (48,

51, 52).

I dag finns det individer fr�n �stafrikanska l�nder som Etiopien,

Kenya, Sudan, Tanzania, Somalia och Uganda boende i�de nordiska

l�nderna. I��stafrikanska l�nder praktiseras ofta IOM/IDE (48, 53).

Studier av IDE i�en �stafrikansk befolkning som bor i�Sverige har

visat att prevalensen av misst�nkta fall tyder p� att det finns ett be-

hov av �kad medvetenhet om verksamheten bland tandv�rds- och

sjukv�rdspersonal (46, 47). Slutsatsen �r att prevalensen, de klinis-

ka funktionerna och riskerna med IDE tyder p� ett behov av st�rre

medvetenhet och av att utarbeta s�rskilda riktlinjer f�r tandv�rds-

samt h�lso- och sjukv�rdspersonalens hantering av misst�nkta fall

(47). Dessutom visar en studie av sj�lvskattad kunskap om kliniska

erfarenheter och attityder till IDE: s praxis bland tandv�rds- och

h�lsov�rdspersonal i�Sverige att det finns ett behov av �kad kunskap

om praxisen och f�r ett klarg�rande av det obligatoriska ansvaret

bland tandv�rds- och h�lsov�rdspersonal n�r det g�ller handl�gg-

ning och f�rebyggande (54).

I en ny fenomenografisk studie av erfarenheter och uppfattning-

ar om IDE bland somaliska invandrare i�Sverige drogs slutsatsen att

studien bidrog till en djupare f�rst�else av IDE och av betydelsen av

kontexten f�r denna sedvana. Vidare drogs nyligen slutsatsen att

unders�kningsresultaten f�rdjupade f�rst�elsen av hur man be-

st�mmer sig f�r att utf�ra detta p� sp�dbarn, och att detta kan hj�l-

pa tandv�rds- och h�lsov�rdspersonal att kommunicera med per-

soner av somaliskt ursprung om IDE: s skadlighet (53). D�rf�r �r

Figur 4. Emaljdefekter (hypoplasia) p� �vre och nedre caninen p� h�ger

sida med anledning av oral stympning tidigt i�barndomen.

Page 6

2021 � 131 � #1

REFERENSER

1. Baelum V, Fejerskov O, Manji F. Periodontal diseases

in adult Kenyans. J Clin Periodontol. 1988; 15:

445–52.

2. Baelum V, Wen-Min L, Fejerskov O et al. Tooth

mortality and periodontal conditions in 60–80-year-

old Chinese. Scand J Dent Res. 1988; 96: 99–107.

3. L�e H, Anerud A, Boysen H. The natural history of

periodontal disease in man: prevalence, severity, and

extent of gingival recession. J Periodontol. 1992; 63:

489–95.

4. COUNTRY REPORTS NORDIC REGION. A brief

overview about the Nordic countries on population,

the proportion of foreign-born and asylum seekers.

Nordic Welfare Centre. Nordicwelfare.org retrieved

31 of January 2020.

5. GLOBAL BURDEN OF DISEASE. Global, regional, and

national incidence, prevalence, and years lived with

disability for 301 acute and chronic diseases and

injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic

analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.

Lancet. 2015; 386: 743–800.

6. Kassebaum NJ, Bernab� E, Dahiya M et al. Global

burden of untreated caries: a systematic review and

metaregression. J Dent Res. 2015; 94: 650–8.

7. Dhawan N, Bedi R. Transcultural oral health care: 6.

The oral health of minority ethnic groups in the

United Kingdom – a review. Dent Update. 2001; 28:

30–4.

8. Julihn A, Ekbom A, Mod�er T. Migration background:

a risk factor for caries development during

adolescence. Eur J Oral Sci. 2010; 118: 618–25.

9. Kramer ACA, Petzold M, Hakeberg M et al. Multiple

Socioeconomic Factors and Dental Caries in Swedish

Children and Adolescents. Caries Res. 2018; 52:

42–50.

10. Sundby A, Petersen PE. Oral health status in relation

to ethnicity of children in the Municipality of

Copenhagen, Denmark. Int J Paediatr Dent. 2003; 13:

150–7.

11. Christensen LB, Twetman S, Sundby A. Oral health in

children and adolescents with different socio-cultu-

ral and socio-economic backgrounds. Acta Odontol

Scand. 2010; 68: 34–42.

12. Wigen TI, Wang NJ. Caries and background factors in

Norwegian and immigrant 5-year-old children.

Community Dent Oral Epidemiol. 2010; 38: 19–28.

13. Wang X, Shaffer JR, Weyant RJ et al. Genes and their

effects on dental caries may differ between primary

and permanent dentitions. Caries Res. 2010; 44:

277–84.

14. Kuppan A, Rodrigues S, Samuel V et al. Prevalence

and heritability of early childhood caries among

monozygotic and dizygotic twins. Twin Res Hum

Genet. 2017; 20: 43–52.

15. Silva MJ, Kilpatrick NM, Craig JM et al. Genetic and

early-life environmental influences on dental caries

risk: a twin study. Pediatrics. 2019; 143: e20183499.

16. Haworth S, Esberg A, Holgerson PL et al. Heritability

of caries scores, trajectories, and disease subtypes. J

Dent Res 2020; 99: 264–70.

17. Shungin D, Haworth S, Divaris K et al. Genome-wide

analysis of dental caries and periodontitis combining

clinical and self-reported data. Nat Commun. 2019;

10: 2773.

18. Orlova E, Carlson JC, Lee MK et al. Pilot GWAS of

caries in African-Americans shows genetic

heterogeneity. BMC Oral Health. 2019; 19: 215.

19. Papapanou PN, Susin C. Periodontitis epidemiology:

is periodontitis under-recognized, over-diagnosed,

or both? Periodontol 2000. 2017; 75: 45–51.

20. Kassebaum NJ, Bernab� E, Dahiya M et al. Global

burden of severe periodontitis in 1990–2010: a

systematic review and meta-regression. J Dent Res.

2014A; 93: 1045–53.

21. Kassebaum NJ, Bernabe E, Dahiya M et al. Global

burden of severe tooth loss: a systematic review and

meta-analysis. J Dent Res. 2014B; 93: 20S–8.

22. WHO. Oral health country/area profile project.

Malm� University. Capp.mau.se retrieved 16 of

February 2020.

23. Miyazaki H. A global overview of periodontal

epidemiology. In: Pack ARC, Newman HN, eds.

Periodontal needs of developing nations. Middlesex,

NJ: Science Reviews Limited, 1996; 1–8.

24. L�e H, Anerud A, Boysen H et al. Natural history of

periodontal disease in man. Rapid, moderate and no

loss of attachment in Sri Lankan laborers 14 to 46

years of age. J Clin Periodontol. 1986; 13: 431–45.

25. Ronderos M, Pihlstrom BL, Hodges JS. Periodontal

disease among indigenous people in the Amazon

rain forest. J Clin Periodontol. 2001; 28: 995–1003.

26. Weatherspoon DJ, Borell LN, Johnson CW et al. Racial

and Ethnic Differences in Self-Reported Periodontal

Disease in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis

(MESA). Oral Health Prev Dent. 2016; 14: 249–57.

27. Williams DR. Race, socioeconomic status, and health.

The added effects of racism and discrimination. Ann

N Y Acad Sci. 1999; 896: 173–88.

28. Borrell LN, Papapanou PN. Analytical epidemiology

of periodontitis. J Clin Periodontol. 2005; 32(Supp 6):

132–58.

29. Eke PI, Dye BA, Wei L et al. CDC Periodontal Disease

Surveillance workgroup. Prevalence of Periodontitis

in Adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent

Res. 2012; 91: 914–20.

30. Borrell LN, Crawford ND. Socioeconomic position

indicators and periodontitis: examining the

evidence. Periodontol. 2000 2012; 58: 69–83.

31. Albandar JM, Tinoco EMB. Global epidemiology of

periodontal diseases in children and young persons.

Periodontol. 2000 2002; 29: 153–76.

32. Susin C, Hass AN, Albandar JM. Epidemiology and

demographics of aggressive periodontitis.

Periodontol. 2000 2014: 65; 27–45.

33. Brogan JM, Lally ET, Poulsen K et al. Regulation of

Actinobacillus actinomycetemcomitans leukotoxin

expression: analysis of the promoter regions of

leukotoxic and minimally leukotoxic strains. Infect

Immun. 1994; 62: 501–8.

34. Haubek D, Poulsen K, Westergaard J et al. Highly

Toxic Clone of Actinobacillus actinomycetemcomitans

in geographically widespread cases of juvenile

periodontitis in adolescents of African origin. J Clin

Microbiol. 1996; 34: 1576–8.

35. Haubek D, Ennibi OK, Poulsen K et al. Risk of

aggressive periodontitis in adolescent carriers of the

JP2 clone of Aggregatibacter (Actinobacillus)

actinomycetemcomitans in Morocco: a prospective

longitudinal cohort study. Lancet. 2008; 371: 237–42.

36. H�glund �berg C, Kwamin F, Claesson R et al.

Progression of attachment loss is strongly associated

with presence of the JP2 genotype of Aggregatibacter

actinomycetemcomitans: a prospective cohort study of

a young adolescent population. J Clin Periodontol.

2014: 232–41.

37. Haubek D, Johansson A. Pathogenicity of the highly

leukotoxic JP2 clone of Aggregatibacter actinomyce-

temcomitans and its geographic dissemination and

role in aggressive periodontitis. J. Oral Microbiol.

2014; 14; 6.

38. N�rskov-Lauritsen N, Claesson R, Birkeholm Jensen A

et al. Aggregatibacter actinomycetemcomitans: Clinical

significance of a pathobiont subjected to ample

changes in classification and nomenclature.

Pathogens. 2019; 8: 243.

39. Burgess D, Huang H, Harrison P et al. Aggregatibacter

actinomycetemcomitans in African Americans with

localized aggressive periodontitis. JDR Clin Trans Res.

2017A; 2: 249–57.

40. Burgess DK, Huang HH, Harrison P et al. Non-surgical

therapy reduces presence of JP2 clone in localized

aggressive periodontitis. J Periodontol. 2017B; 88:

1263–70.

41. Claesson R, Lagervall M, H�glund-�berg C et al. Dete-

ction of the highly leucotoxic JP2 clone of

Aggregatibacter actinomycetemcomitans in members of

a Caucasian family living in Sweden. J Clin

Periodontol. 2011; 38: 115–21.

42. Oniya O, Neves K, Ahmed B et al. A review of the

reproductive consequences of consanguinity. Eur J

Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 232: 87–96.

det viktigt att de somaliska invandrarna bes�ker tandv�rden. Dock

verkar det enligt en finsk studie som om somaliska invandrare s�-

ker tandv�rd i�l�gre utstr�ckning �n andra invandrare (55).

Exempel p� en annan kulturell vana �r frivillig framst�llning av

diastema mediale, s�rskilt bland kvinnor – men det f�rekommer

ocks� hos m�n – i�delar av Nigeria (56). Ytterligare ett exempel �r

vanan i�Sydostasien och Stillahavsomr�det att sv�rta framt�nderna

(57). Dessa tv� exempel genomf�rs av estetiska sk�l och visar att

den nordiska id�n om att ha en j�mn vit skinande tandb�ge kanske

inte g�ller f�r alla m�nniskor som bor i�Norden.

Sammanfattningsvis finns det i�allm�nhet endast mindre skill-

nader i�munh�lsa som kan h�nf�ras till etnisk bakgrund, eftersom

de flesta epidemiologiska skillnaderna �r starkt beroende av soci-

oekonomiska faktorer och kunskap om munh�lsa. I�de nordiska

l�nderna inneb�r dock fenomenen med religi�s och/eller kulturell

IOM/IDE nya utmaningar i�det dagliga munh�lsoarbetet. D�rf�r �r

det viktigt att tandl�kare �r medvetna om dessa fr�gor och skaffar

sig den kunskap och f�rst�else som kr�vs f�r att erbjuda omfattande

munh�lsov�rd till den allt mer etniskt diversifierade nordiska be-

folkningen.

Page 7

2021 � 131 � #1

tidende Nordisk tema � �kad etnisk m�ngfald i�de nordiska l�nderna – tandh�lsoeffekter

Since the late 20th century, the inhabitants of Nordic countries

have gradually shifted from being quite ethnically homogeneous

towards a more multicultural population. This paper addresses

whether increasing ethnic diversity in the population is also re-

flected in oral health status and in the diversity of the manifesta-

tion of oral diseases; an issue which has only relatively recently

arisen in Nordic countries. We present some of the available scien-

tific evidence addressing these highly relevant questions, for ex-

ample, the influence of genetic and social factors on the develop-

ment of caries and periodontitis. Furthermore, we touch on

whether diverse cultural and social traits, as well as individual

viewpoints, place new and different demands on Nordic oral

health care systems. In addition, we reflect on how dental staff

need to be prepared for potential changes in treatment needs

amongst inhabitants in the Nordic countries with diverse cultural

backgrounds.

43. Baer PN, White CL. Studies on periodontal disease in

the Mouse IV. The effects of a high protein, low

carbohydrate diet. J Periodontol. 1961; 32: 328–30.

44. Cheraskin E, Ringsdorf WM Jr, Setyaadmadja AT.

Periodontal pathosis in man. 13. Effect of sucrose

drinks upon sulcus depth. J Oral Ther Pharmacol.

1965; 2: 195–202.

45. Harjola U, Liesmaa H. Effects of polyol and sucrose

candies on plaque, gingivitis and lactobacillus index

scores. Observations on Helsinki school children.

Acta Odontol Scand. 1978; 36: 237–42.

46. Barzangi J, Unell L, S�derfeldt B et al. Infant dental

enucleation: A literature review on a traditional

remedial practice in East Africa. Acta Odontol Scand.

2014A; 72: 168–78.

47. Barzangi J, Unell L, S�derfeldt B et al. Infant dental

enucleation in an East African population in Sweden:

a cross-sectional study on dental records. Int J

Paediatr Dent. 2014B; 24: 209–14.

48. Kemoli A, Gj�rup H, N�rregaard MLM et al.

Prevalence and impact of infant oral mutilation on

dental occlusion and oral health-related quality of

life among Kenyan adolescents from Maasai Mara.

BMC Oral Health. 2018; 18: 173.

49. Garve R, Garve M, Link K et al. Infant oral mutilation

in East Africa – therapeutic and ritual grounds. Trop

Med Int Health. 2016; 21: 1099–105.

50. Holan G, Mamber E. Extraction of primary canine

tooth buds: prevalence and associated dental

abnormalities in a group of Ethiopian Jewish

children. Int J Paediatr Dent 1994; 4: 25–30.

51. Hassanali J, Odhiambo JW. Analysis of dental casts of

6–8 and 12-year-old Kenyan children. Eur J Orthod

2000; 22: 135–42.

52. Bataringaya A, Ferguson M, Lallo R. The impact of

Ebinyo, a form of dental mutilation, on the

malocclusion status in Uganda. Community Dent

Health. 2005; 22: 146–50.

53. Barzangi J, Arnrup K, Unell L et al. Experiences and

perceptions of infant dental enucleation among

Somali immigrants in Sweden: a phenomenographic

study. Acta Odontol Scand 2019; 77: 566–73.

54. Barzangi J, Unell L, Skovdahl K et al. Knowledge,

experiences and attitudes of dental and health care

personnel in Sweden towards infant dental

enucleation. Eur Arch Paediatr Dent 2018; 19:

229–37.

55. Castaneda AE, Rask S, Koponen P et al. Maahanmuut-

tajien terve ys ja hyvinvointi Tutkimus ven�l�is-,

somalialais- ja kurditaustaisista Suomessa Terveyden

ja hyvinvoinnin laitos. Institutet f�r H�lsa och V�lf�rd

2012.

56. Oji C, Obiechina AE. Diastema in Nigerian society.

Odontostomatol Trop. 1994; 17: 4–6.

57. Zumbroich, Thomas J. Teeth as black as a bumble

bee’s wings: The ethnobotany of teeth blackening in

Southeast Asia. Ethnobotany Res Applic. 2009; 7:

381–98.

ENGLISH SUMMARY

Buhlin K, Haubek D, Naimi-Akbar A

Increasing ethnic diversity in the Nordic countries – oral health implications

Nor Tannlegeforen Tid. 2021; 131: 54–60