Hvordan kan vi omlægge fra engangs- til flergangs-instrumenter

På DR.dk kunne man den 2. maj 2024 læse, at hospitalerne drukner i engangsinstrumenter, fordi ca. 930.000 engangsinstrumenter af kirurgisk stål bare for de tre jyske regioner bliver brændt af eller brugt som vejbelægning hvert år. Jeg anslår, at det er et tilsvarende antal, der bliver kørt til forbrænding øst for Storebælt. Så omkring 2 mio. instrumenter om året går op i røg!

Ingen kan være i tvivl om, at det er et forfærdeligt ressourcespild.

Regionerne har vedtaget en strategi om at halvere hospitalernes CO2 udledning i 2035 i forhold til 2022, og omlægningen fra engangs- til flergangsinstrumenter er et af midlerne til at nå i mål. Flere regioner er i gang med analyser – herunder i Syddansk Sundhedsinnovation. Region Midtjylland har i 2022 lavet en analyse, som viser, at flergangsinstrumenter udleder op til 90% mindre CO2 end engangsinstrumenter.

I denne artikel anvises en brugbar vej til omlægning fra engangs- til flergangsinstrumenter ved at se på sterilflows for hhv. procedurespecifikke og transitleveringer.

Hvad er baggrunden?

Den vigtigste grund er, at det økonomisk og logistisk har kunne betale sig med engangsinstrumenter. Flergangsinstrumenter skal samles sammen, genbehandles (genbehandling består af vask, samling, pakning og sterilisering) og igen distribueres til de afdelinger, der skal bruge instrumenterne.

En anden grund er, at der ikke er kapacitet til at genbehandle alle instrumenterne i de regionale sterilcentraler, hvis man i morgen valgte at omlægge fra fabrikssterile engangsinstrumenter til flergangsinstrumenter.

I forbindelse med etablering af de to regionale sterilcentraler i Region Hovedstaden på hhv. Rigshospitalet og Herlev Hospital lavede man i 2018 en grundig analyse af potentialet for omlægning af flergangs- til engangsinstrumenter. Kapacitetsmæssigt var det en forudsætning, at man kunne omlægge en stor del af produktionen til indkøb af engangsartikler, men det viste sig også for flere instrumenttyper at være både billigere og lettere med køb og smid væk.

Tiderne har ændret sig

Siden 2018 er der sket noget med f.eks. stålpriserne, som har gjort instrumenterne dyrere og dermed har forrykket balancen for, hvornår det kan betale sig at genbruge instrumenterne. Og endnu vigtigere er der kommet et forøget fokus på klima og bæredygtighed, så det alene af den grund er nødvendigt at nedbringe brugen af jordens begrænsede ressourcer og udledningen af CO2.

For at undersøge status, har vi holdt møder med Aesculap, som en af de største producenter af kirurgiske instrumenter. De har gennemført de første LCA’er (LCA: Life Cycle Assessment), som sammenligner priser og CO2 aftryk på hhv. engangs- og flergangsinstrumenter. Og der findes i hvert fald eksempler på, at det nu også økonomisk kan betale sig at udskifte engangsinstrumenter (som f.eks. sakse) med typer, som kan tåle mange gange genbehandling.

Det er imidlertid ikke ”bare” at sende engangsinstrumenterne til genbehandling og bruge dem igen og igen. Der stilles høje krav til instrumenterne, og producenterne skal kunne stå på mål for, at instrumenterne kan tåle en gentagen genbehandling og stadig bevare kvalitet i form af bl.a. skarphed og renhed.

Så på samme måde, som der i Region Hovedstaden blev lavet en grundig analyse af, hvilke flergangsinstrumenter, der kunne erstattes af engangsinstrumenter, skal der nu laves tilsvarende analyser af, hvilke engangsinstrumenter det er muligt at erstatte med flergangsinstrumenter.

For lidt kapacitet i de regionale sterilcentraler

I Region Hovedstaden var overgangen til flere engangsinstrumenter en forudsætning for, at de nye regionale sterilcentraler på hhv. Rigshospitalet og Herlev Hospital kapacitetsmæssigt kunne håndtere instrumentmængden. Størrelse og kapacitet vil simpelthen ikke kunne følge med, hvis man i morgen omlægger produktionen til flergangsinstrumenter.

For at forstå det er det nødvendigt at beskrive, at der er to meget forskellige flows af instrumenter mellem sterilcentralerne og operationsafdelinger og ambulatorier, hvor instrumenterne bliver brugt.

Instrumenter til operationer og instrumenter til transit

I forbindelse med de nye hospitalsbyggerier er der sket en væsentlig ændring i flowet af instrumenter til operationer. For at spare plads på operationsafdelingerne har man ”opfundet” det, man kalder procedurespecifikke leveringer (eller case leveringer). Før i tiden blev instrumenter efter genbehandling sendt tilbage til operationsafdelingerne, hvor de blev lagt i skabe på operationsgangen. Når en operation skulle til at starte, plukkede operationspersonale de nødvendige instrumenter på gangen. Efter brug blev instrumenterne transporteret til sterilcentralen for genbehandling – og retur til operationsafdelingen.

I de nye sterilcentraler befinder lageret sig i sterilcentralen, hvorefter der ud fra operationsplanlægningen pakkes transportvogne med lige præcis de instrumenter, som skal bruges til en given operation. Efter brug returneres instrumenterne til sterilcentralen, hvor de genbehandles og lægges på lager. Man er gået fra en push til en pull model.

Ud over at spare plads på operationsgangene, sparer operationspersonalet tid med pluk på operationsafdelingerne (pluk og pakning i sterilcentralerne håndteres ofte med mere eller mindre anvendelse af robotter og anden automatik), og med standardisering kan visse instrumenter genbruges på tværs af operationsafdelinger og endda i særlige tilfælde på tværs af specialer, hvilket sparer på instrumentbudgettet.

Transitinstrumenter er forenklet instrumenter, som stadig bor i skabe på operationsgangen. Der kan være tale om specielle instrumenter, som kun bruges sjældent og derfor ikke skal leveres med hver gang, eller om mere almindeligt anvendte instrumenter, så man har lidt ekstra, hvis man f.eks. taber et instrument på gulvet.

Just-in-time og transit

Instrumenter til operationer leveres så vist muligt just-in-time, så man kan nå at justere sidste øjebliks ændringer i operationsprogrammet.

Instrumenter til transit kan leveres med faste, planlagte mellemrum – til store afdelinger måske flere gange om dagen, til mindre afdelinger måske en eller to gange om ugen, da leveringstidspunktet ikke er kritisk.

Forslag til løsning

Der kan ikke længere være nogen tvivl om, at vi i overensstemmelse med principperne om cirkulær økonomi, for at udnytte jordens ressource intelligent og for at mindske CO2 udslip m.v. skal overgå til flergangsinstrumenter, hvor det er muligt.

Som jeg har argumenteret for, er der desværre ikke kapacitet til at genbehandle alle disse instrumenter i de eksisterende regionale sterilcentraler. Forudsætningen for de to regionale sterilcentraler i Region Hovedstaden var netop, at de skulle aflastes. Og det samme er tilfældet i de øvrige regioner.

Mit forslag er at dedikere de regionale sterilcentraler til levering af de procedurespecifikke just-in-time leverancer. Det er det, de er optimerede til.

Når det drejer sig om transitleveringer er der ikke de samme stramme krav til hurtig levering. Her vil man kunne levere efter en fast ugeplan. I Region Hovedstaden vil man f.eks. kunne benytte sterilcentralen på Gentofte Hospital til levering af transitinstrumenter til alle regionens hospitaler. Tilsvarende vil man i Region Sjælland f.eks. kunne levere fra Roskilde Sygehus. Jeg kender ikke de jyske regioner så godt, men det er kendetegnende, at der mange steder bygges nyt, og flere steder vil man sandsynligvis kunne give nogle af de ”gamle” sterilcentraler et facelift, så de kan levere flergangstransitinstrumenter til glæde for den grønne omstilling.

Forandringsledelse

Ved omstilling fra engangs- til flergangsinstrumenter skal der tages højde for, at der stilles større krav til sporbarhed og forbrugsregistrering, således at der altid er styr på, hvordan det enkelte instrument er blevet behandlet, og hvilke patienter der har være ”under kniven”.

Instrumentstandardisering skal også have et rul mere, så standardbakkerne bliver suppleret med flergangsinstrumenter, hvor der nu bruges engangsinstrumenter

Der er således også en større implementeringsopgave med at få styr på de nye arbejdsgange (inkl. logistikken), forandringsledelse og IT-understøttelse.

Om forfatteren

Glenn Petersen arbejder som Enterprise Arkitekt og bestyrelsesmedlem hos 7N. Han har været meget involveret i de regionale sterilcentraler i Region Hovedstaden, men har også i kortere perioder været tilknyttet hospitalsbyggerierne og herunder sterilcentralerne i Region Sjælland, Region Syddanmark og Region Nordjylland.